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1、髌骨骨折的治疗措施的选择 髌骨骨折是临床常用的关节内骨折，占所有骨折损伤的10%。髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间构造,有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅,只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上,故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗措施繁多,重要有非手术治疗和手术治疗两种,治疗的目的是保存髌骨、骨折解剖复位,重建其伸膝装置、术后初期活动及尽早恢复膝关节功能。Heenstall2提出的髌骨骨折的治疗原则是：骨折的复位尽量达到解剖复位；骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；应注重重建膝关节的持续性;尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗措施与否
2、合理将直接影响膝关节的功能锻炼,本文通过探讨多种髌骨骨折的治疗措施的优缺陷，以供临床参照。1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝装置中的一种重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节,一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖,这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应,并将髌骨后软骨面分为内外两部分,内侧者较厚,外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。髌骨
3、的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力,以变化其作用方向。Kaue明确指出其生物学机制重要表目前两方面：一方面它作为伸膝装置的中间构造，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；另一方面它有效的增长了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩,加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂,增大了股四头肌的作用力矩,在膝关节屈曲初期,伸直时髌骨可增长股四头肌力臂0%,到弯曲3时增长1%。髌骨随其运动受力亦不相似,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力,受力为张应力,而当膝关节处在屈曲位时，,髌骨关节面与股骨关节接触,髌骨受多种方向力
4、的作用,除了前方的轴向拉力外,尚有来自后方与股骨髁相抵的压力,此时受力为压应力,髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力，同步被股四头肌的收缩而加强。Carpeter等6研究证明，正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。2、髌骨骨折的分型AO根据髌骨骨折的部位和与否损伤伸膝装置,将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折，以及波及关节面和伸膝装置骨折型7。王鹏建等8根据骨折块大小、数量进行量化性分型：型:骨折无移位或移位距离5mm,髌骨关节面移位2mm,或虽有移位,但骨折位于髌骨下极且未波及关节面。型:骨折为2块,呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部,移位距离5m,
5、髌骨关节面移位m。型:粉碎性骨折,移位距离5mm,髌骨关节面移位2m。其中,型又分为A、B、3个亚型。A型:骨折为块,骨折块10mmB型:骨折为4块以上,大部分骨折块10m2C型:骨折块数目多,大部分骨折块10mm。此种分型在临床实际操作中难度较大,精确率不高。而杨占辉等9针对髌骨和髌骨骨折的特点,提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型原则,将有移位髌骨骨折分为5型,不涉及无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型,此种分型对于需要手术的病人在术前即不能拟定合适的治疗方案和充足的术前准备。刘宝平等10觉得小朋友的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。、髌骨骨折的治疗措施3.非手术疗法对于无移位的髌骨
6、骨折,骨折移位少，关节面不平整较轻（分离4m,关节面不平mm）以及伸肌支持带损失者，可采用非手术治疗,用长腿石膏托固定于膝伸直位-6周后行患膝康复功能锻炼。ShbatS1等通过对68例髌骨骨折患者的治疗后研究觉得髌骨骨折虽然属于关节内的骨折，但是通过及时的外科治疗,可以获得满意的治疗效果。BrunW12等通过对0例保守治疗的伤后平均30.5月的随访发现80的患者无膝关节疼痛;0的患者膝关节功能恢复良好。徐飞等1将手术组和保守组各13例分为横断粉碎型和星状崩裂型两大类，分别采用切开复位张力带内固定加CPM机膝关节功能锻炼，和手法复位自制髌圈加石膏托外固定加中药熏洗,对两大类型髌骨骨折的治疗总治愈
7、率进行比较,手术治疗76.9%明显优于保守治疗53.8。保守治疗髌骨骨折有一定临床疗效,但其适应证狭窄，治疗疗程长、并发症多，因此除非患者有严重的骨质疏松,全身状况较差不能耐受手术或手术治疗效果不佳、术后功能规定较低，一般不选择保守治疗。3.手术治疗3.2.1髌骨全切除术及部分切除术髌骨全切除术重要合用于严重的髌骨粉碎性骨折，软骨广泛破坏,难于将其保存的患者。髌骨在增强股四头肌肌力方面有着重要作用，髌股关节软骨的适应性使其摩擦系数明显不不小于股四头肌腱或其她替代物,切除髌骨后必然会减少伸膝力矩，股四头肌肌力需增长30%方能代偿4。髌骨切除后一般将股四头肌肌腱下拉固定于胫骨粗隆或与髌韧带缝合,石
8、膏固定6周。NornM等觉得原则上应尽量避免髌骨的切除，保存膝关节的完整性。MullerE1等指出如果髌骨切除术已是必然的话，那么髌骨的切除术应当在初期完毕。她对21个行髌骨切除术的患者进行随访发现，初期进行的髌骨切除术的患者膝关节评分为7分,而拖迟进行手术的患者膝关节评分只为63.分，两者有明显性差别。肖展豪等1觉得髌骨具有传导并增强股四头肌肌力、伸直膝关节最后11的滑车作用及维护膝关节的稳定、保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击的作用,应努力修复或重建,不能容易切除。并且髌骨全切除者术后易引起股四头肌力弱,活动受限,肌腱直接在股骨滑车软骨上滑动,易导致股骨髁软骨的磨损及股四头肌腱滑脱，甚至
9、发生断裂。髌骨部分切除后,髌股关节接触而完全错格，使该关节的载荷传导紊乱，易发生晚期的创伤性关节炎。上述资料表白,对粉碎性髌骨骨折行髌骨切除术应取谨慎态度,尽量保证髌骨的完整性，充足恢复髌骨的功能。3.2.髌骨骨折切开复位内固定术髌骨骨折发生率高,占全身骨折损失的，如何恰当、灵活、有效地选择内固定的措施及材料治疗髌骨骨折,迅速增进伤膝功能的恢复,是摆在临床骨科医生面前的一种棘手问题。内固定措施的选择与否合适,将直接影响髌骨骨折的愈合时间及膝关节的功能恢复。髌骨骨折的内固定措施繁多，本文对目前常用的几种内固定术式进行综述如下:.2.2髌骨周缘环形缝扎环形缝扎是近年来固定髌骨骨折的老式措施,常用材
10、料为粗丝线及钢丝，丝线环扎与钢丝环扎力学原理同样，可使骨折块向髌骨中心汇集，对抗髌骨周边的张力,达到复位、固定之目的。此措施合用于髌骨粉碎骨折或有分离移位的髌骨中段横行骨折,骨折复位后关节面尚光滑完整者。此措施的缺陷是钢丝穿过髌骨周边的软组织，不能获得坚强的固定,故术后必须石膏外固定46周后才干进行膝关节活动。丝线环扎长处是手术简朴易行、创伤小、且避免二次手术痛苦,特别适应于严重髌骨粉碎性骨折。周伟等18采用钢丝环扎18例(组）、A张力带固定68例（组）、改良张力带固定4例(组）治疗髌骨骨折,术后随访12个月,三种方式的术后并发症比较有明显性差别（.0),A组并发症发生率38.89%。B组术后
11、并发症发生率29.4。C组未浮现并发症。术后恢复评估根据张春才膝关节疗效评估原则,A组优良率66.6;B组优良率0.8%;C组优良率达100%。叶添文等19采用医用钛缆环扎固定髌骨粉碎性骨折,平均随访2.个月,术后开始伸屈膝关节锻炼时间最早,平均约5.6d,但医疗费用较贵,应用改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评分原则评估远期疗效,钛缆环扎固定组优良率为9.1,明显高于对照组，觉得钛缆系统对髌骨粉碎性骨折固定牢固,具有膝关节锻炼时间早,并发症少等长处。但此钛缆系统因价格昂贵，在基层推广及普及尚尚有一定困难。3.2.2张力带内固定术张力带是工程学上的原则,指材料弯曲时产生构造内应力的减小,这一
12、原则应用于骨折内固定称张力带固定。张力带技术最早是由WeBG推荐应用到骨科领域。运用钢丝张力带固定期将钢丝置于髌骨张力侧,使之在承受功能状负荷时，由于肌肉等收缩因素,使张力转变为动力,产生断端间轴向加压,不产旋转力，有助于内固定的稳定，容许初期活动。Paue一方面把张力带钢丝作为一种骨折内固定措施应用于临床。AO学派20对张力带技术进行了改善,被广泛应用到临床,国内胥少汀等又将AO张力带进行了改良,改良AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中,有两根克氏针穿过髌骨骨折块，并各有一根钢丝固定，其固定作用强,不会因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。临床上张力带技术因其固定可靠,经济低廉成为治疗横断
13、型骨折和骨折块较大的粉碎性骨折的首选内固定方式,但此种内固定也有一定的局限性。在膝关节积极伸直时股四头肌几乎和髌韧带平行，此时作用于髌骨的重要是股四头肌的牵张力,Wu等1觉得张力带对此种牵张力无效。临床上在股四头肌收缩时常会导致骨片的移位。方小飞等2通过对402例髌骨骨折治疗觉得，张力带无论如何改良均难以克服如克氏针松动、针尾反复刺激皮肤引起疼痛、取内固定较麻烦等局限性，且对髌骨粉碎性骨折不易固定。随着临床上多种技术的进展，越来越多的学者在改良AO张力带的基本又进行了多种各样的改善，拓宽了张力带技术的应用前景。如:魏杰等2将克氏针一端做一种环，环绕的钢丝通过环,收紧结扎后使钢丝和克氏针构成一种
14、锁定构造,可避免克氏针退出、钢丝松脱的现象。任永康等4采用多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折，根据骨折类型、骨块多少及大小采用横形或斜形穿针法，,将多块连成大块，纵形粉碎连成横形,较大骨块穿针小骨块嵌压复位,每根针一根钢丝固定。可靠的固定为膝关节活动发明了条件,关节初期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基本,髌股关节的初期磨造也减少了创伤性关节炎的发生伍正根等2推荐带孔克氏针张力带技术,钢丝从克氏针孔穿过,贴近髌骨缘,使克氏针不能滑动,钢丝也不会脱套。此外克氏针由于未弯曲,术后也不会由于浮现克氏针旋转而导致的有关并发症。王忠发等采用丝线环扎加张力带固定,此法是在髌骨内、外或上、下两侧垂直、水平或呈梯
15、形钻孔，丝线穿过骨隧道后在髌前腱膜下穿过，其中两根分别打结,此外两根呈“8”字形交叉打结固定。该术式属于弹性固定,避免了“应力遮挡,骨质疏松”等现象，不干扰影像学检查，不需外固定和二次手术。但少数重度粉碎性骨折仍需行一段时间的外固定，影响膝关节的初期功能锻炼。可吸取张力带及空心钉张力带固定技术见下文论述。3.2.3空心螺钉张力带内固定术Berg7指出,空心钉加8号钢丝环扎,同张力带克氏针钢丝的生物力学坚强限度是同样的,对于骨质疏松的老年人也合用。Caret2等比较了几种常用髌骨骨折内固定措施,经生物力学测试证明O张力带钢丝、单纯拉力螺钉、空心钉结合张力带的固定强度为95、54、732N，得出结论为空心拉力螺钉张力带内固定措施的固定力量最强。此外，此措施还具有不压迫股四头肌肌腱及髌腱、不影响股四头肌肌腱、髌腱血运；无钢丝滑脱、内固定失效和骨折再移位的危险等长处
