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1、2014年9月份外科护理病例讨论日期：2014-9-25 6Pm地点：医生办公室 主持人：鲍海琴 记录人:王能兰参加人员签名： 病例诊断：1.右耻骨多发骨折：2.右股骨头退行性变主持人：鲍海琴（护士长、护师）今天我们病例讨论的是22床谢宗财，入院 诊断为右耻骨多发性骨折后，这个病人属于我科常规病例，典型病人，护理上我 们通过这例病例的学习，不仅要加强我科专科知识的学习，还要举一反三，来提 高我专科水平，通过学习来不断掌握专科知识。管床护士王能兰汇报病史如下：病例资料一般情况：患者 谢宗财 性别：男 年龄：79岁 入院时间：2014.9.20住 院号：1402876诊断：1.右耻骨多发骨折；2.
2、右股骨头退行性变？职业： 无籍贯：白河家庭住址：陕西省白河县城关镇清风路6号主诉：摔伤致右髋及右腹股沟部疼痛，右髋活动受限1天现病史：患者诉昨晚在家洗澡时不慎摔到，当时摔坐于地下，当 即感右髋及右腹股沟部疼痛，坚持回房后疼痛不见好转，今日遂 到我院检查右髋关节正斜位示：1.右股骨颈骨折可疑，建议CT 复查；2.右耻骨上支骨折；后到县医院CT检查示：右侧耻骨体及 耻骨下支多发骨折；右侧股骨头退行性变？；现患者为求进一步 治疗遂来我院，门诊以“ 1.右耻骨上支骨折；2.右侧股骨头退行 性变”收住院。病程中精神食纳差、有咳嗽、咳痰，且咳嗽时右 腹股沟部疼痛加重，二便通畅，无发烧头痛、恶心呕吐等不适。
3、 专科体检：既往体质一般，有高血压病史12年，脑梗塞病史7年， 现一直服用“硝苯地平、阿斯匹林”等药物。有腰椎间盘突出及肩 周炎病史20余年，无重大外伤及手术史，无输血史。对磺胺类药 物过敏全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅五 官无畸形，毛发分布正常。相关检查：右髋关节正斜位示：右股骨颈骨折可疑，建议CT复查； 右耻骨上支骨折；CT示：右侧耻骨体及耻骨下支多发骨折；右侧 股骨头退行性变？护理记录2014.9.20 11： 37患者于11： 37分轮椅推入病房，T3 7. 2C , P60次 /分，R 20次/分，BP 130 /6 0mmHg,诉“摔伤致髋关节疼痛，活 动受限1天
4、”，入院后完善相关检查，给予消炎美洛西林，活血 红花，能量等药物、雾化吸入等对症支持治疗，遵医嘱患肢给予 丁字鞋固定，绝对卧床休息按被褥常规护理，协助患者练习在床 上排便，给予香蕉、蜂蜜、多饮水预防便秘，告知患者家属应勤 擦洗、勤按摩，尽量减少搬动等注意事项，指导患者清淡营养饮 食。2014.9.21 08： 40 患者 T36. 2C，P78 次/分，R20 次/分，BP12 0/ 70 mmHg，遵医嘱给予消炎美洛西林，活血红花药物对症治疗，持续 给予患肢给予丁字鞋固定，绝对卧床休息保证床单被褥清洁干 燥，给予麻仁丸5g 口服。指导其进食香蕉、蜂蜜、多饮水预防 便秘。监测血压，并告知患者家
5、属给其勤更换衣裤，勤擦洗、勤 按摩，尽量减少搬动等注意事项，指导其多食水果蔬菜。2014.9.2 8 08：4 0 患者 T3 6. 7C，P7 6 次/分，R 18 次/分，BP13 0/ 70 mmHg遵医嘱持续给予活血药物(红花注射液)对症治疗，持续 给予患肢丁字鞋固定，绝对卧床休息。整理床单位，为患者扣背， 指导其有效咳嗽；监测血压BID，给予替硝唑注射液0. 4g 口腔 护理，并告知患者家属勤擦洗、勤按摩，尽量减少搬动等注意事 项，行饮食指导。2014.1 0. 05 08 : 40 患者 T3 6. 8C，P78 次/分，R 20 次/分，BP13 2/ 80 mmHg遵医嘱持续给
6、予活血红花药物，患肢脚抬高并持续给予丁 字鞋固定，绝对卧床休息。整理床单位，为患者叩背，指导其有 效咳嗽，给予其枇杷止咳颗粒3g 口服，协助家属擦浴，叩背， 协助家属给予气垫床预防压疮，并告知患者家属勤擦洗、勤按摩， 尽量减少搬动等注意事项。2014.1 0. 10 08 : 40 患者 T3 6. 8C，P78 次/分，R 19 次/分，BP12 0/ 70 mmHg患者及家属要求出院，告知患者忌急躁情绪树立康复信心， 注意康复部位保暖，防止受凉、碰撞及挤压。出院后指导患者注 意休息，加强营养，定期复查，不适随诊。主持人鲍海琴(护士长 主管护师)：下面由华虹提出护理问题，大家可以针对她提出的
7、护理 问题，我们共同探讨。一、疼痛 护理措施:护士长：患者现存及潜在护理问题如下：(1) 加强观察、分析疼痛原因，给予止疼药物。(2) 操作动作轻柔，尽量减少搬动。二、焦虑 护理措施:(3) 协助采取舒适体位，做好心理护理。(1) 热情接待病人，介绍病区环境、医务人员，建立良好的医患关系，创 建安静舒适的生活环境(2) 对病人进行有针对性的卫生宣传，简单介绍病情和救治成功的病例、 医院救治的经验及伤病良性转归的可能，使病人建立安全感。三、躯体移动障碍护理措施：(1)协助卧床患者洗漱、进食、排泄等（2）移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤（3）告诉病人疾病康复的过程，使病人心中有数，
8、增强自理信心（4）指导患者有效的功能锻炼（5）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动.四、皮肤完整性受损的危险护理措施：（1）勤翻身，卧床病人每2小时翻身1次.（2）正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感 受皮肤温度和受压力情况，并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一 次。（3）床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床、床单应为纯棉，床 单保持平整、干燥、清洁、无皱折、渣屑（4）气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更 换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤.（5）温水擦浴每天12次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦 拭，以防损伤皮肤。五、便秘护理
9、措施：（1）注意使食物易于消化和吸收，忌辛辣食品等.既要营养丰富，又要容 易消化及通便，忌食山芋、糯米等易胀气或不消化食物，宜多吃水果、 蔬菜。（2）应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须 少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。（3）卧床病人活动少，肠蠕动减弱，再加上饮水减少，就很容易引起大便 秘结，应多饮水.。六、自理缺陷护理措施：（1）在生活上热情关心病人，尽量满足病人的生活要求，取得病人的信 任和依赖.（2）做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫生工作，定期为病人擦浴、洗 头、剪指甲、更换衣服床单，使病人感到舒适.（3）对长期卧床病人，定时翻身、按
10、摩、做好皮肤护理.（4）注意调节饮食，加强营养.（5）积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活训练，使其早日能够生活自理.七、营养失调 低于机体需要量与禁食，摄入减少有关护理措施：（1）遵医嘱行支持疗法，静脉补充液体，白蛋白、血浆、全血等。（2）保持口腔清洁，增加食欲。（3）指导患者进食高热量，优质蛋白，丰富维生素食物。（4）指导患者家属调配合理饮食。（5）准确记录出入量。八、睡眠紊乱与患肢疼痛，心理焦虑有关（1）给患者创造良好的睡眠环境，减少病室内噪音。（2）协助做好晚间皮肤护理。九、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关护理措施：（1）健康宣教。（2）指导患者功能锻炼。（3）告知不合理活动的危害性。十、有
11、下肢静脉血栓的可能护理措施：（1）解释功能锻炼的重要性。（2）鼓励患者，并督促患者家属为其进行主动被动的功能锻炼。护士长：针对该病人我们还有哪些护理问题？1. 该病人我们在护理过程中还会出现哪些并发症？（1）预防心脑血管疾病：密切观察患者的病情，监测生命体征。（2）预防消化系统疾病：给予患者饮食指导，注意患者饮食情况。（3）预防呼吸系统疾病：指导患者有效咳嗽、扣背、雾化吸入等。（4）预防泌尿系疾病：指导患者多饮水，勤排尿。（5）预防压疮：给予患者气垫床，勤按摩受压地方，勤擦洗。预防静脉血栓：指导患者主动被动活动下肢，预防静脉血栓形成2. 病人在住院期间如何做好功能锻炼？答：指导患者在院期间进行踝泵运动及股四头肌静态收缩运动，每日30-50次，注 意循序渐进，以不疲劳为宜。3. 如何做好病人的出院指导？（1）院外继续卧床休息，遵医嘱定期复查X片。（2）根据医嘱确立下床时间。（3）加强陪护，下地行走时一定要有专人陪护，以防跌倒及再次受伤。（4）不适随诊。护士长：通过今天的讨论学习使我们加深了对骨盆骨折病人的护理，从而提高了我 们的业务水平，为今后的工作积累了宝贵的经验，感谢护理部及各位护士长的宝贵意见！
