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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。创建“三乙”医院工作总结 自4月日晚召开创建三级乙等中医医院誓师动员大会以来，全院干部职工积极行动、齐心协力、加班加点，全力以赴开展创“三乙”各项工作。现将强化学习阶段工作总结如下: 一、加大宣传力度，营造创建氛围。一是通过横幅、医院网站专栏和温岭中医院报、管理快讯等载体宣传创“三乙”工作。在门诊楼前打出“统一思想振奋精神锁定目标举全院之力争创三级乙等中医医院”大红横幅；院报及时刊出创三乙专刊,不定期编印创三乙快讯,及时向广大职工通报、公布创建活动进展情况,努力营造人人参与创建、人人关心创建的活动氛围。二是层层召开动员大会。4月1日晚,召开全院职工创三乙动员大会
2、,邀请市卫生局潘立平局长到会鼓劲讲话。医院领导陈福春、罗克勤等做动员讲话，李正祥、徐道昆两位副院长公布创建工作实施方案和督察方案。随后各片区负责人做表态发言。4月日后，各科室、各片区、党员、团员相继召开动员大会,努力做到全员动员、全员知晓、全员参与。尤其是泌尿科、彩超室、麻醉科及时召开科务会(4月日）,大家在科主任、护士长的带领下,认真对照等级医院评审标准,进行指标量化，目标分解,责任到人。三是全院党员和青年团员分别发出“创三乙、我行动、作表率”的倡议书。“身先以率人,律已以服人”，充分发挥模范带头作用,展现了中医院人良好形象。 二、外出学习取经,提出整改措施。医院组织部分职能处室负责人到浙江
3、省中医院、嘉兴中医院、台州医院路桥院区、台州中心医院参观学习，重点学习等级医院创建工作经验,每位同志都带着工作重点去虚心学习,认真观摩,部分同志还仔细做笔记,撰写心得体会，自查差距、自找措施及建议。4月6日,麻醉科4名医师到台州中心医院麻醉科实地考察学习;日下午,放射科5位同志到台州医院放射科参观学习；13日、1日两天下午，急诊科一行10人到市二院、台州医院路桥院区观摩急诊案例脑溢血、急性呼吸衰竭病人的模拟演练。回来当晚，他们及时与科室同事分享了观摩心得，并邀请iu主任胡人匡来科示教心肺复苏技术。15日下午，内窥镜室组织人员到台州中心医院内镜中心参观学习。医院领导还加强与上级医院的联系沟通,获
4、取评审标准和迎评资料。医院先后邀请台州医院麻醉科彭从斌主任、宁波市明州医院刘志勤副院长来院调研,指导“三乙”创建工作。 三、健全医疗制度，加强质量管理。医院先后制定和完善了三级查房考核制度、临床用血管理规定、危重病人报告巡查制度以及检验项目外送制度、病人转院制度、病人退费管理规定、手术安全管理规定等。护理部完成了护理制度、岗位职责、各班工作职责、护理突发事件应急预案、流程（初稿）的编写工作。为控制医药占比，按照等级医院评审标准,医院下发了关于进一步加强抗菌药物使用管理的通知,对抗菌药物使用指征、三线抗菌药物审批步骤等具体事项进行细化,促进合理用药。医院还调整成立了新一届感染管理委员会，并对各位
5、成员的职责和分工、我院院感管理三级结构及职责进行完善细化。院感科梳理完善了院感相关规章制度及流程、应急预案。 四、强化创建意识，积极开展工作。各部门、各片区不为困难止步，寻求办法而勇行,不等不靠，全力以赴,对照评审标准创新工作举措。医院成立了以陈福春院长为组织的创建三级乙等中医医院领导小组,下设片区工作小组和办公室。各临床科室纷纷对照等级医院评审标准和创“三乙”实施方案,召开科务会，制定本科室实施计划和奖惩细则,成立创建工作小组，分解任务到人,明确责任到人,并及时开展自查,及时与“三乙办”沟通,围绕难点问题，寻求指导。大部分科室已经着手开始完善规章制度、落实质量管理、准备技术病历和中医单病种病
6、历工作。急诊科从调整急诊布局、添置急救设备台（套）、组织人员到上级医院进修急诊管理着手,有序开展创建工作。外一科从开展三级医师查房演练开始,演练选取了多发性肋骨骨折、肺癌两例病人。首先由住院医师汇报病人病情、体格检查及重要的化验指标,主治医师归纳总结病情，指出下一步诊疗措施,薛洁皓、汪光云两位主任医师分析了病人病情，并对病人目前的诊疗和护理工作进行点评。查房后全科一起对查房存在的问题进行了剖析并提出了改进计划。院感科从人员院感知识培训着手。13日晚，院感科举行中医特色诊疗项目中的医院感染管理与控制专题讲座，规范10多项中医特色诊疗项目的医院感染防控标准。丁美君主任结合浙江省中医医院等级评审标准
7、(20*版)医院感染管理与持续改进部分标准，从人员要求、诊室环境、操作原则等方面对该院中药熏蒸、推拿、针灸、刮痧、贴敷等余项中医特色诊疗项目的院感防控提出了具体要求。着重规范了医护人员“手”卫生措施，要求医护人员按“六步洗手法”严格执行。随后还对后勤保洁人员进行消毒隔离知识培训,对手术麻醉人员进行院感知识培训。门诊部重点开展医务人员应知应会教育。4日,制作了1余份门诊医师创建知识应知应会试题,下发到门诊各科室。要求各门诊医师对照创建标准，规范自身行为,充当创建工作主力军。 扩展阅读:优质医院创建工作总结 西安市结核病胸部肿瘤医院优质医院创建工作总结 为贯彻落实,根据卫生部关于开展优质医院创建工
8、作的通知(卫医管发0*44号）及西安市优质医院创建工作实施方案(市卫发发0103号）的精神，按照省卫生厅和市卫生局统一安排和部署,我院领导高度重视,紧紧围绕“以病人为中心,以保障安全，提升质量,改善服务，提高效率”这一主题,认真推进优质医院创建工作,现将我院优质医院创建工作总结如下: 一、加强组织领导,确保任务落实。 201*年8月,优质医院创建工作在我院全面展开，院领导班子对此高度重视,把创建工作作为落实公立医院改革任务,改进医院内部管理,提高运行效率,促进医院发展，维护医患利益的大事来抓,放在各项工作的首位来安排,专门成立了以院长为组长的医院优质医院创建工作领导小组，统一领导全院优质医院创
9、建工作。设立了优质医院创建工作办公室,确定了创建区域优质医院的工作目标，制定印发了西安市结核病胸部肿瘤医院创建优质医院工作实施方案,并根据卫生部三级综合医院评审标准(201*年版）制定了任务分解表。建立了院领导分工负责，优质医院创建工作办公室居中组织协调，医疗、护理、门（急）诊、感染、行政、后勤6个督导组具体督导检查的工作机制，把各项指标分解到科室，科室落实到个人,保证了工作的顺利进行和有效开展，形成了层层落实责任,人人承担任务指标,个个投身创建工作的良好氛围。 二、深入宣传动员,统一思想。 全院参与是开展活动工作的基础,为了提高职工对开展创“优质医院”活动的认识,先后召开了中层干部会、科会等
10、层层动员，广泛宣传,同时通过黑板报,宣传栏，横幅和电子屏幕等形式,对开展创“优质医院”活动的目的，意义要求进行宣传，使全院干部职工明确了优质医院创建工作的重要意义、目标任务和具体要求,积极主动的参与到优质医院创建活动中。 三、按照创“优质医院”活动的要求扎实开展工作。 1、积极改进服务态度，改善群众看病就医感受。为了深化服务工作，树立现代服务理念，我院进一步深入开展了“服务年”活动，坚持“以病人为中心”的服务理念,积极以推进全程优质服务,打造服务品牌:一是改善窗口服务，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语,杜绝生、冷、硬、顶、推现象。要求医护人员要增强人文关怀意识，大力
11、倡导人性化服务,处处体现人文关怀，提高服务技巧，努力提供温情服务。二是加强分诊管理，导医服务,优化服务流程，缩短了患者就诊等候时间。不断完善门诊服务中心的服务设施，改进服务方法，服务内容更加符合患者需求。三是大力推进预约挂号，方便群众就诊，我院实行了网上免费预约挂号，在我院网站上建立了网上实名制专家预约挂号系统,患者可以根据需要选择科室、医生和要预约的日期和时间，让广大群众享受到方便快捷的提升医疗服务。四是进一步落实惠民、便民、利民措施,维护患者利益。医院改变经营理念,强化公益性,积极落实惠民医疗政策,履行社会责任，对符合要求的城市低保患者减免医疗费用，明显减轻了患者的医疗费用的负担。 2、积
12、极推进优质护理示范工程,切实转变护理人员的服务理念,提升护理服务水平和质量。开展了以“技能好、会沟通”为重点的护理人员的业务培训工作,明显提升了年轻护士技术操作能力和人性化服务水平,护理服务得到了患者的充分肯定。严格探视和陪护管理,病房陪护率由3下降至10%，为住院患者创造了整洁、安宁的住院环境。实行护理服务人文化，推出“八个一”、“七到”、“五主动”和“四心换四心”等服务。开展服务礼仪培训,提升了服务形象。深入开展提升服务活动，各科室针对工作特点制定具体服务措施，重点是用积极的态度解决和处理患者反映的问题,坚持首问负责制和首遇负责制，对于患者的疑问和诉求采取急事急办、特事特办、专人专办的原则
13、，着力解决患者核心需求。 3、加强质量管理,规范诊疗行为。 通过开展“医疗质量万里行”、“十项基础质量达标”及“三好一满意活动”不断强化质量安全意识，增强质量安全技能，提高质量安全水平,持续改进医疗质量。认真落实“患者十大安全目标”,制订病员转科交接制度、腕带管理制度、特殊药品管理制度、无主患者身份识别流程、疑问医嘱澄清流程、危急值报告登记流程、住院患者跌倒坠床风险评估表、不良事件上报制度等新制度和流程，确保患者各项安全措施落实到位，明显减少了不良事件的发生。狠抓核心制度落实，保证医疗安全。医院严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、病历书写规
14、范、交接班等核心制度，下大力气对运行病历和应知应会知识掌握情况进行检查督导,反复整改存在问题。切实加强手术分级管理,进一步修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组,对手术医师实行准入和淘汰制,进行动态管理。为了保证手术部位的正确,防止“开错刀”的发生,医院还制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术风险评估制度，严格执行重大手术上报审批制度,通过以上制度的执行,进一步加强了手术安全,确保了手术质量和医疗安全。 、积极开展临床路径试点工作。成立了成立领导小组及临床路径专家
15、委员会,下发了西安市结核病胸部肿瘤医院开展临床路径试点工作实施方案，根据我院的实际情况,确定了10个实施临床路径的病种。为顺利推进临床路径试点工作，我院先后多次举办说明会,让医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，并推选出本科室的个案管理员，具体负责本科室临床路径的各项工作。通过临床路径的实施,实现了医疗服务诊疗护理常规的标准化,进一步规范临床诊疗行为,提高工作效率和内涵质量，提高了医疗质量。 5、积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动,进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构,提高抗菌药物临床合理应用水平,规范抗菌药物临床应用,促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改
16、进，提高了医疗质量。活动前后医院抗菌药物各项指标对比差异显著，住院患者抗菌药物使用率平均为72；住院患者抗菌药物使用强度平均为12.dd;门诊患者抗菌药物处方比例则仅为2.%,各项指标均符合要求。 、加强医院感染管理工作,保障医疗安全。医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了医院感染管理制度汇编及科室医院感染管理手册，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。感染科每月进行现场督导检查、监测、分析,加强对手术室、供应室、内窥镜等重点部门和部位的感染控制工作，严格把好一次性物品采购、使用、回收等环节管理,院感科还每月下发工作通报、每季度下发简报,通报医院感染管理工作状况,促进医院感染管理
