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1、咳嗽中医诊疗指南1概述咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病症。它既是一 个症状，又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳，有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上 多痰、声并见，故以咳嗽并称。咳嗽之名始见于黄帝内经，并以脏腑命名，分为肺咳、肝 咳、心咳、脾咳等 认为“五脏六腑皆令人咳非独肺也”。隋代巢元方诸病源候论咳 嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。明代朱棣普济方咳 嗽门诸咳嗽则分热嗽、冷嗽、肺气嗽和饮气嗽四种，后张介宾执简驭繁,将咳嗽分为外 感、内伤两大类。随着自然和社会环境的变化咳嗽发病率逐渐上升，严重影响人民健 康。近年来对咳嗽的病因病机
2、及治疗方法认识上不断深入丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病 因已不局限于外感与内伤,目前更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所 创新，重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为 因果等。尤其在“风咳”方面取得重要成果。现代医学认为咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈 的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽按时间通常分为3类：急性 咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3周以内，亚急性咳嗽为38周，慢性咳嗽 超过8周。急性咳嗽常见原因包括普通感冒和急性气管-支气管炎，亚急性咳嗽常见原因包 括感染后咳嗽、上气
3、道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘，慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异 性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均 可参考本专家共识治疗。2诊断与鉴别诊断2. 1诊断要点咳而有声，咯痰或无痰；由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外 感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。2. 2鉴别诊断2. 2. 1肺胀肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,除咳嗽症状外，并有胸部膨满,喘咳上 气，烦躁心慌,甚则肢体浮肿，面色晦暗。病机为肺脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病 情缠绵，经久难愈。2. 2. 2肺痈以咳吐大量腥臭脓血痰
4、为特征,多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热 壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程,可分为初期、成痈期、溃脓期和恢 复期。2. 2. 3肺痨以干咳，或痰中带血、或咯血痰为特征,常伴有低热、盗汗、消瘦等症状。 其发病是由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。2. 2. 4肺癌咳嗽持续、顽固不愈,反复咯血痰，或不明原因的胸痛、气急、发热，伴消 瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱，外邪入侵，痰、湿、气、瘀、毒 等搏结日久，积渐而成。3病因病机咳嗽通常分外感咳嗽和内伤咳嗽两类，外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所 致；内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引起。内伤咳嗽又多因外
5、感等迁延不愈、 脏腑功能失调，表现为咳嗽反复发作，病势缠绵。目前临床上常见外感症状已消失，而尚无明 显脏腑亏虚之象，咳嗽频发，遇刺激尤剧之证，为邪气留恋，肺气上逆所致。总之，均是肺气 不宣，失于肃降，而作咳嗽。4辨证论治4. 1辨证要点外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作, 病程长，可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的 痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象，阴津亏耗咳嗽则属虚。而其 他临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽，以呛咳阵作、喉痒或胸闷为主，不伴有肺卫表证， 亦无明显脏腑虚实表现。4. 2治疗原则咳有外
6、邪为患，也有内伤之异，或兼而有之。治随证出，法从候来，除止咳之外，尚有散寒、 清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴 等法。4. 3分证论治4. 3. 1风寒袭肺证 证候:咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白,鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛, 恶寒发热，无汗，舌苔薄白,脉浮或浮紧。病机:风寒外束，内袭于肺，肺气失宣，肺气闭郁,不得宣 通。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤（太平惠民和剂局方）合止嗽散（医学 心悟）加减。处方:炙麻黄9g,杏仁9g，荆芥9g,桔梗9g，紫菀9g，百部9g,白前9g ,陈皮6g , 甘草6g。加减:若夹痰湿，咳而痰黏,胸闷，苔腻者，加法半夏9g、厚
7、朴9g、茯苓12g以燥 湿化痰；若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火”，可用麻杏石甘汤（伤寒论）；若素 有寒饮伏肺，而兼见咳嗽上气、痰液清稀、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧 或弦滑者，治以疏风散寒，温化寒饮，可用小青龙汤（伤寒论）加减。4. 3. 2风热犯肺证 证候：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽,痰黏或稠黄, 鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌质红，舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。病机:风热犯表，卫表不和, 肺失清肃，肺热伤津。治法疏风清热，宣肺止咳。方药桑菊饮（温病条辨）加减。处方：桑 叶9g，菊花9g，杏仁12g ,连翘12g，薄荷6g（后下），桔梗9g,芦根15g,甘草6g
8、。加减:若咳甚, 加金银花12g、浙贝母9g、枇杷叶9g以清热止咳;肺热甚者,加黄芩9g、鱼腥草12g以 清泄肺热;咽痛,加青果9g、射干9g以清热利咽;若内夹湿邪，症见咳嗽痰多、胸闷汗出、 苔黄而腻、脉濡数者,加砂仁6g、佩兰9g以理气化湿;热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南 沙参12g、天花粉15g以清热生津;痰中带血者，加白茅根30g、藕节9g以凉血；若夏令夹 暑湿,症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌质红、苔薄、脉濡数，加六一散（包煎）（伤 寒标本心法类萃）以疏风解暑。4. 3. 3燥邪伤肺证 证候:干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，咳甚胸痛，或痰黏不易咯出，初起可 有恶寒，身热头痛,舌尖红，苔薄
9、黄，脉小而数。病机:燥邪伤肺，耗津灼液，肺失清肃。治法:疏 风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤（温病条辨）加减。处方：桑叶9g,杏仁9g,北沙参 9g，浙贝母9g，淡豆豉9g，梔子6g,梨皮9g，桔梗6g，连翘6g。加减:若痰质清稀，恶寒无汗，苔 薄白而干,脉浮弦，为凉燥之邪犯肺，卫气郁遏的表现,宜疏风散寒、润肺止咳，用杏苏散加减; 若痰中带血，配生地黄15g、白茅根30g以清热止血；痰黏难出者,加紫菀9g、瓜蒌9g以 润肺化痰;咽痛明显者，加玄参9g、马勃6g以清润咽喉。4. 3. 4风盛挛急证 证候:咳嗽，干咳无痰或少痰,咽痒，痒即咳嗽,或呛咳阵作，气急，遇外 界寒热变化、异味等因素突发或加重
10、,多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦。病 机:风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣。治法：疏风宣肺,解痉止咳。方药:苏黄止咳汤 （中国药典）加减。处方：炙麻黄6g,蝉蜕6g，紫苏叶9g,紫苏子9g,前胡9g，五味子9g, 牛蒡子9g,枇杷叶9g，地龙9g。加减:偏于风寒者，宜加荆芥9g、防风9g、生姜6g以散风 寒;偏于风热者，宜加薄荷6g （后下）、桑叶9g以散风寒；偏于痰热者加黄芩9g、鱼腥草15g、 金养麦15g以清热化痰;偏阴虚者加麦冬9g、乌梅9g以养阴生津;久病者，宜加川芎9g、红 花6g以化瘀通络。4. 3. 5痰湿蕴肺证 证候:咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或
11、稀薄，每于清晨咯痰尤 甚，因痰而嗽，痰出则咳缓，胸闷，脘腹胀满,纳差，舌苔白腻，脉濡滑。病机：脾湿生痰,上渍于 肺，痰湿蕴肺，肺失宣降。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药:二陈汤（太平惠民和剂局方） 合三子养亲汤（韩氏医通）加减。处方:法半夏9g，茯苓9g，陈皮15g，苍术9g，白芥子 6g，莱菔子9g，紫苏子9g，炙甘草6g。加减:寒痰较重，痰黏白如沫，怕冷者，加干姜9g、细 辛3g以温肺化痰;久病脾虚，酌加党参12g、白术9g以益气健脾。4. 3. 6痰热郁肺证 证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多，痰质黏厚或稠黄，咯吐不爽, 或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲
12、饮,舌质红，苔薄黄腻，脉滑 数。病机:痰热郁肺，肺失清肃，热邪久郁，热伤肺络。治法:清热化痰，肃肺止咳。方药:清金化 痰汤（医学统旨）加减。处方:桑白皮9g，黄芩9g,梔子9g，知母9g，浙贝母9g，瓜 蒌仁9g，桔梗6g，橘红9g。加减：痰热甚者，可加竹沥10ml、天竺黄9g、竹茹9g以清热 化痰;痰黄如脓或腥臭，酌加薏苡仁30g、冬瓜仁12g、金养麦15g以清热化痰解毒。4. 3. 7胃气上逆证 证候:阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重, 平素上腹部不适，常伴暧腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔白腻，脉弦弱。病机：胃气上逆，痰浊 壅中，肺胃失和，气道受累。治法:降浊化痰，和
13、胃止咳。方药 旋覆代赭汤（伤寒论）合半夏 泻心汤（伤寒论）加减。处方:旋覆花9g （包煎），赭石9g，法半夏6g，党参15g，干姜5g, 黄芩9g，黄连3g，枇杷叶9g。加减:若呃逆、泛酸较重者加吴茱萸15g、（煅）瓦楞15g以 降逆制酸；痰多者加浙贝母10g、紫菀10g以化痰止咳。4. 3. 8肝火犯肺证 证候：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减，烦 热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质黏,或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛，舌质红,苔薄黄 少津，脉弦数。病机：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降。治法:清肺泻热，化痰止咳。 方药:黄芩泻白散（症因脉治）合黛蛤散（中国药典
14、）加减。处方:桑白皮12g,地骨 皮12g，黄芩9g，青黛6g，海蛤壳15g （先煎）。加减:火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加梔子9g、 牡丹皮9g、浙贝母9g、枇杷叶6g以增清热止咳化痰之力;胸闷气逆,加枳壳9g、旋覆花 9g （包煎）以利肺降逆；胸痛配郁金9g、丝瓜络9g以理气和络;痰黏难咯，酌加海浮石9g（先 煎）、浙贝母9g、竹茹9g、瓜蒌9g以清热化痰降气;火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减, 酌加北沙参9g、麦冬9g、天花粉15g、诃子9g以养阴生津敛肺。4. 3. 9肺阴亏虚证 证候:干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中见血，或声音逐渐嘶哑，午后 潮热，颧红手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥
15、，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红,少苔，脉细 数。病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失滋润，肃降无权。治法:养阴清热，润肺止咳。方药:沙参麦 冬汤（温病条辨）加减。处方北沙参9g，麦冬9g，天花粉9g，玉竹9g,桑叶9g，知母 9g,川贝粉2g（冲服）。加减:咳而气促，加五味子6g诃子9g以敛肺气；痰中带血，加牡丹皮 9g、白茅根15g、仙鹤草15g、藕节9g以清热止血;潮热，酌加功劳叶9g、银柴胡9g、青 蒿9g （后下）、鳖甲9g （先煎）、胡黄连9g以清虚热；盗汗,加乌梅9g、牡蛎15g（先煎） 浮小麦15g以收敛止涩;咯吐黄痰，加海蛤粉12g（冲服）、黄芩9g以清热化痰；手足心热, 梦遗，
16、加黄柏9g、女贞子9g、墨旱莲9g、五味子6g以滋肾敛肺；兼气虚者，可用生脉饮 加减。4. 4中成药应用辨证使用中成药,并可与中药汤剂配合应用。4. 4. 1疏风宣肺，利咽止咳类 苏黄止咳胶囊：口服。每次3粒，每日3次。疏风宣肺，止咳 利咽。适用于风邪犯肺,肺气失宣所致的咳嗽，咽痒，痒时咳嗽干咳无痰。或呛咳阵作,气急，遇 冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧,感冒后咳嗽及咳嗽变异性哮喘符合上述证 候者。4. 4. 2疏风散寒，宣肺止咳类 通宣理肺丸（胶囊口服液）：口服。丸剂:水蜜丸每次7g，大蜜丸 每次丸，每日2或3次。胶囊剂:每次2粒，每日2或3次口服液：每次20m 1,每日2或3次。 解表散寒，宣肺止咳。适用于风寒束表、肺气不宣所致的咳嗽。4. 4. 3清热解毒，利咽止咳类 蓝芩口服液:口服，每次20m 1,每日3次。清热解毒，利咽止咳。 主治急性咽炎、急性支气
