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1、-肝硬化病人的护理cirrhosis of liver【肝脏生理解剖】肝脏是机体代的枢纽肝脏的主要功能：物质代：白蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原分泌胆汁激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：血氨门静脉和肝动脉双重供血：门V提供营养肝A提供氧气肝硬化cirrhosis of liver：各种病因引起慢性、进展性、弥漫性肝病以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成、再生结节为特征的慢性肝病以肝功能损害、门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症发病顶峰年龄3550岁，男性女性出现并发症时死亡率高【病因】病毒性肝炎: 乙型丙型丁型重叠感染酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物
2、抵抗力；乙醇及其中间代产物乙醛酒精性肝炎肝硬化循环障碍：慢性心衰、缩窄性心包炎、肝、门静脉阻塞肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化胆汁淤积药物或化学毒物：甲基多巴、双醋酚汀、异烟肼；四氯化碳、磷、砷血吸虫性肝纤维化：我国长江流域多见其他：脂肪肝、遗传代性疾病、自身免疫【病理生理】肝细胞变性坏死、再生结节形成；纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压；血管床缩小、闭塞、扭曲；门静脉、肝静脉、肝动脉小支关系失常交通吻合支形成门静脉高压一门静脉高压 门静脉特点：1.门静脉收集腹腔内不成对器官的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏， 2.其起止端均为毛细血管3.门静脉主干及较大的属支均无瓣膜构造。4
3、.门静脉与腔静脉之间存在交通支食管下段、胃底交通支通支 直肠、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支2.脾大、脾功能亢进：门静脉高压脾脏长期充血脾大脾纤维组织增生，脾髓细胞再生脾功亢进全血细胞减少3.腹水：形成机制：门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成、抗利尿激素、醛固酮、有效循环血量缺乏【护理评估】一安康史 1.与发病原因有关的信息 2.过去史及发病情况二身体状况代偿期: 病症轻、缺乏特异性失代偿期: 病症显著肝功能减退病症、门静脉高压病症1.代偿期肝硬化病症：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查：肝功根本正常2.失代偿期肝硬化：肝功能减退和门静脉高压导致的
4、病症和体征1肝功能减退临床表现全身病症体征：消瘦、乏力、不规则低热、肝病病容、黄疸、口角炎或舌炎消化道病症：腹胀、腹泻、厌食、呕吐出血倾向和贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管通透性性增分泌失调：雌激素、肾上腺皮质功能、醛固酮、抗利尿激素. z.-. z.-2门静脉高压临床表现脾大-左肋下扪及巨脾-脐下脾功能亢进-全血细胞减少侧支循环的建立与开放呕血、黑便腹水：是最突出的表现门静脉高压：正常1324cmH2O腹水形成原因门静脉高压：30cmH2O 血浆胶体渗透压下降：白蛋白30g/L 淋巴液生产过多继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加有效循环血容量缺乏肾血流量
5、肾小球滤过其他：肝触诊：早期：肝肿大,外表光滑,中等度硬晚期：肝脏缩小,外表呈结节状,质地硬. z.-3并发症食管胃底静脉曲破裂出血：最常见的并发症表现：呕血、黑便、休克或诱发肝性脑病感染： *原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素*感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道*原发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减肝性脑病：为最严重的并发症，最常见的死亡原因常见于：肝硬化最多见、门体分流手术、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重的胆道感染诱因：上消化道出血、摄入过多的蛋白质、大量排钾利尿药的应用、放腹水、感染、镇静剂和麻醉剂的应用、便秘和糖尿病氨中毒学说：氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代，即
6、干扰脑的三羧循环假神经递质学说：酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲肾上腺素真性神经递质-交感神经递质大脑代紊乱进入脑脱羧、肠道细菌脱羧络氨酸COOH酪胺鱆胺-羟酪胺假性神经递质苯丙胺阿酸COOH苯乙胺苯乙醇胺-原发性肝癌肝肾综合症功能性肾衰：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血电解质及酸碱失衡：低钠：摄入缺乏利尿、放腹水可诱发肝性脑病。低钾、低氯与代碱：摄入缺乏、呕吐、腹泻、利尿、高渗糖醛固酮低钾、低氯与代碱：腹泻、利尿可诱发肝性脑病。【护理评估】三辅助检查1.实验室检查血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期贫血脾亢进时白细胞血小板PT延长ALT AST胆固醇
7、酯A A/G倒置TBIL DBIL细胞免疫：T细胞体液免疫：IgG 非特异性自身抗体+肝炎病毒标记+提示病毒性肝炎漏出液自发性腹膜炎：渗出液原发性肝癌：有癌细胞2.影像学检查B超: 可显示肝脾大小、形态、肝实质、腹水*- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损-食道静脉曲CT和MRI: 显示左右肝比例、肝脾外表状况、腹水血管造影检查3.镜检查:直接窥见静脉曲的部位、围、程度、有无糜烂、出血等, 对判断出血部位、病因有重要义,并可行镜下治疗。三心理社会状况【护理诊断/问题】1.体液缺乏：与出血有关 3.体液过多：腹水，与肝功能减退有关、门静脉高压有关4.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病 5.焦虑/恐
8、惧：与担忧疾病的预后，经济负担有关2.营养失调：低于机体需要量:与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关【方案与实施】一食管胃底曲静脉破裂出血的防治 1.非手术治疗与护理：适应症：黄疸、大量腹水、肝功能严重损害并发上消化道出血者1补充血容量2药物止血：垂体加压素静脉滴注-收缩血管；其他止血药物的应用3三腔二囊管压迫止血注意：插管长度、注入胃气囊及食管气囊的气体量、牵引力度、放气的间隔时间和放气的时间、拔管的时间和放气后观察的时间三腔二囊管压迫止血护理插管前准备：讲解、检查三腔管、用物准备插管方法：表麻涂润滑油插管嘱吞咽深6065cm充胃囊150200ml外拉牵引500g等渗
9、盐水洗胃充食道囊100150ml。置管后护理：头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、观察效果、拔管三腔气囊管的护理1.插管前先向病人做好解释工作2.插管前：仔细检查，确定食管引流管、胃管和食管囊管、胃囊管通畅、做好标记。3.插管到胃65cm：抽胃液、先向胃囊里注入气体约150-200ml，再向食管囊里注入气体约100ml，封闭管口4.管外以绷带连接0.5kg的沙袋，做持续牵引5.将食管引流管和胃管连接负压吸引器或定时抽吸。观察出血是否停顿，并记录引流液的性状、颜色和量。6.气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长。出血停顿后，放松牵引，放出囊气体，保存管
10、道继续观察24h，未再出血考虑拔管。拔管前口服液体石蜡油。7.保持插管侧鼻腔清洁湿润，每日向鼻腔滴3次石蜡8.放置三腔管后12小时后，应放气2030min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血9.定时测量气囊压力，以防压力缺乏达不到止血目的，或压力过高导致组织坏死三腔二囊管的护理要点1、置管长度：50-65cm同插胃管2、充气：先胃囊150-200ml，后食管100-150ml3、0.5kg重物牵引 5、拔管前喝液体石蜡20-30ml4、放置三腔管后12小时，应放气2030min后再注气，以免食管胃底黏膜受压过久而导致黏膜的糜烂和出血放气：先食管囊，后胃囊防止突然脱落造成窒息
11、4镜治疗：是目前治疗食管胃底曲静脉破裂出血的重要手段硬化剂注射疗法：鱼肝油酸钠近期效果好，复发率高食管曲静脉结扎术：结扎器用橡胶圈扎在曲静脉的基底部，是控制急性出血的首选方法组织粘合剂止血法5经颈静脉肝门体分流术：是采用特殊的介入治疗器械，在*线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属支架维持其永久性通畅，到达降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲破裂出血，促进腹水吸收。6预防出血：预防首次出血：普萘洛尔，有禁忌症者镜套扎或注射硬化剂。预防再次出血：镜套扎或注射硬化剂，普萘洛尔，组织胺类药物. z.-二手术治疗与护理适应症：无黄疸、无明显腹水的大
12、出血患者手术方式：门体分流术、断流术、脾切除术1.门体分流术: 非选择性门体分流术:脾腔静脉/肠系膜上静脉/下腔静脉；选择性门体分流术2.断流术：贲门血管断流术3.脾切除术三营养支持及保肝治疗 1.介绍营养支持相关知识 2.与患者共同制定饮食方案饮食要求：肝功能损害轻者：三高一低饮食；肝功能损害重和分流术者：限蛋白质和含氮饮食腹水者：限水限钠养成规律进食的习惯家属按要求给患者准备喜好的食物无渣饮食3. 补充营养物质：肠外营养、输血、人体白蛋白4. 保护肝脏肝药物的应用，损害肝脏药物禁用补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的应用5. 定时评估患者饮食及营养状况. z.-四腹水的治疗与护理治疗:1.
13、限制水、钠的摄入:钠盐：氯化钠1.2g-2g/日 6090mmol/d水：显著低钠血症 500ml1000ml/日卧床休息2. 增加水、钠的排出: 利尿剂:螺酯和呋塞米:监测血钾导泻:口服甘露醇腹腔穿刺放腹水-大量放腹水诱发肝昏迷3.提高血浆胶体渗透压：新鲜血、血浆、白蛋白4.自身腹水浓缩回输5.颈静脉肝门体分流术6. 腹水患者的护理：定期测腹围体重呼吸困难时，去半坐卧位五并发症的观察与护理1. 肝性脑病：防止诱因禁用肥皂水灌肠术前口服肠道抗生素补支链氨基酸限制蛋白质的摄入，减少血氨的来源便秘者口服乳果糖，促肠道的氨排出密切观察病情：意识、行为确诊肝性脑病-降血氨谷氨酸钠钾2.原发性肝癌：3.肝肾综合征4.电解质及酸碱失衡六心理护理七肝移植的护理1.术前护理：心理护理完善各项检查营养支持和保肝治疗术前准备:呼吸道.消化道.皮肤准备.术前给药.备齐术中用药术晨安置胃管和尿管监护室环境和物资准备2.术后护理：1术后常见并发症：腹腔出血：肝移植术后主要的死亡原因之一。感染胆道并发症：胆瘘胆管梗阻排斥反响：超急性排斥反响:移植过程中急性排斥反响：术后16周，常
