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1、麻醉权限申报申请表（年）姓名年龄职务职称任职时间科室专业申报麻醉级别工作情况科室授 权小组 考核意 见科主任意见签字：年月日医务科审核年月日质量管理委员会审核麻醉医师申请授权表申请科室申请人申请时间麻醉名称申请理由：签名：年月曰科主任意见：签名：年月曰医疗授权委员会意见:签名：年月曰院领导意见：签名：年月曰医院麻醉医师资格准入申请表姓名：专业：职称：取得职称年限：年麻醉病人的（ASA）病情分级麻醉病人病情分类可否独立完成例数麻醉病人病情分类可否独立完成例数I级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；是口否口W级：有严重系统性疾病，丧失日 常活动能力，经常面临生命威胁， 功用处
2、于失代偿阶段的患者；是口否口II级：除外科疾病外，有轻度系统 性疾病，但处于功用代偿阶段的患 者；是口否口V级：无论手术与否，生命均难以 维持24小时的濒死病人。是口否口皿级：并存病情严重，体力活动受 限，尚能应付日常活动，功用处于 早期失代偿阶段的患者；是口否口W级：确证为脑死亡，其器官拟用 于器官移植手术的患者。是口否口特殊手术麻醉及操作技术名称可否独立完成独立完名称可否独立完成独立完成例数成例数心脏、大血管手术麻醉是否口颅内动脉瘤手术麻醉是否口巨大脑膜瘤手术麻醉是否口脑干手术麻醉是否口肾上腺手术麻醉是否口多发严重创伤手术麻醉是否口休克病人麻醉是否口高位颈髓手术麻醉是否口器官移植手术麻醉是
3、否口高龄病人麻醉是否口新生儿麻醉是否口控制性降压是否口低温麻醉是否口有创血管穿刺术是否口心肺脑复苏是否口外科手术分级分类可否独立完成独立完成例数分类可否独立完成独立完成例数一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；是口否口一（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；是口否口三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；是口否口四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。是口否口新开展的项目、科研手术：说明：根据关于医师执业注册中执业范围的暂行规定（卫医发2001169号）文件第五条规定：“对病 人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师 实施麻醉时可不受以上分级管理限制。科主任审批：年月日
