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1、安徽省计划生育技术服务站（所）育龄妇女体检记录表 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 职业 联系电话 家庭住址 过敏药物名称 服务机构名称 服务机构地址 服务机构电话 计划生育技术服务医疗文书门诊医疗文书（首页）门诊医疗文书姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 联系电话或住址 过敏药物名称 手术名称 服务机构名称 服务机构地址 服务机构电话 门诊医疗文书的书写【要求】医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由
2、接诊医师在服务对象就诊时完成。【格式】1初诊格式：科、年月日主诉现病史既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果初步诊断处理与建议：复诊预约：医师签名：2复诊格式科、年月日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议：复诊预约：医师签名：育龄妇女体检记录表姓名 年龄 职业 婚姻状况 电话 单位/家庭地址 身份证号 检查日
3、期： 年 月 日 宫颈脱落细胞检查序号 结婚年龄 岁 足月产 次 早产 次 人流 次 自然流产 次 现有子女 男 女首次分娩年龄 岁 方式 末次妊娠年龄 岁 结局 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 量（多 中 少） 痛经（有 无） 末次月经 年 月 日 现避孕方法 避孕时间 年 绝经 年 月既往病史： 家族史： 药敏史： 体格检查：体温 c 脉搏 次/分 血压 mmHg 呼吸 次/分发育 营养 体位 颈部： 乳腺： （如触及包块请注明：位置、大小、质地、有无压痛、活动度情况。）肺部： 心脏： 腹部： 四肢： 神经系统： 其他： 妇科检查：外阴 阴道 宫颈：光滑 肥大 息肉（有 无） 裂伤（有 无） 举痛（有 无） 糜烂（） 接触性出血（有 无） 其它： 子宫：位置 大小 质地 活动度 压痛（有 无） 其他： 附件： 辅助检查：血常规： 尿常规： 白带常规： 宫颈脱落细胞检查： B 超： 心电图： 血糖： 凝血时间： 透视或摄片： 其他特殊检查： 印象： 建议： （注：背面粘贴或附相应的化验单、心电图、胸片、透视等辅助检查结果及报告）医生签名： 随访记录：（日期、治疗效果、现有症状、妇科检查、辅助检查、再次治疗措施、随访者签名）
