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1、住院病历姓名:.科别 外科 病室:住院部 床号:14床住院号:2014年2月25日11:00首次病程记录患者*女43岁 已婚 系* .民 因“右上腹间歇性疼痛1年,加重 8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。一、病史特点:1、患者为中年 女性 已婚 牧民。病史长,起病隐匿。2、平素体健,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛,疼痛呈间歇性隐痛, 可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无反酸、暧气、烧灼,无腹 泻及便血,无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊,以“胆囊炎”之诊断, 给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗(具
2、体药名及剂量不详)后症状好转。上述症 状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物(阿膜西林2片、消炎利 胆片6片)后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我 院门诊救诊,检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院。4、查体:BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可,巩膜无黄染,口唇无发绀。咽喉部无充血。颈软,气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清,未闻及干湿 性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹部平坦、软,右上腹压痛(+),无反跳痛,murphv征(+),肝脾肋下未触及, 未触及肿块,移动性浊音(
3、-),肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形, 活动自如,双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。5、辅助检查:1.胆囊炎,2.胆囊结石(多发)3.右肾囊肿二、初步诊断:1、慢性胆囊炎2、胆囊结石(多发)三、诊断依据:1、患者为中年 女性 已婚.民。病史长,起病隐匿。2、因“右上腹间歇性疼痛1年,加重8天”为主诉。3、查体:一般情况可、神志清、精神可,巩膜无黄染,心肺(-),腹部平住院病历姓名:.科别 外科 病室:住院部 床号:14床住院号:坦、软,右上腹压痛( + ),无反跳痛,murphv征( + ),肝脾肋下未触及,未触及肿 块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。4、腹部B超:1.胆囊炎,2.胆囊结石(多发)3.右肾囊肿四、鉴别诊断:1、急性阑尾炎:腹痛由上腹部或脐周转移并固定在右下腹部,麦氏点压痛 (+)腰大肌实验(+)2、急性胰腺炎:疼痛突然发生,剧烈腹痛,腹胀与腹痛同时存在,腹胀一般 很严重,恶心呕吐发作早,呕吐剧烈而频繁,呕吐后症状不能减轻,同时伴有高热, 血清淀粉酶增高。3、泌尿系统结石:可有尿频、尿急、尿痛,排尿困难,血尿,腹痛等伴随症状。并经B超检查可明确诊断。五、治疗计划:1、外科常规护理。2、完善各项相关检查。3、择期行胆囊切除术。4、抗炎,对症及支持治疗。记录者: