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1、黄煌最受追捧的讲座上作者/黄煌 主编/刘观涛黄煌：区区五苓散，能医太多病 （最受追捧的讲座）上 作者：黄煌 黄煌，南京中医药大学教授、博士生导师，江苏省名中医， 南京中医药大学董事会副董事长。 我是为推广经方而来的。经方是我们中华民族几千年使用天 然药物的经验结晶。为什么说它有几千年历史，这不是瞎说 的，中国人最早吃药是吃单味药的。前几年在杭州萧山一个 叫跨湖桥的遗址上考古人员曾经挖出过一个陶罐，这个陶罐 据说是 7 千年前人类的煎药罐。在这个陶罐里面，考古人员 发现有一撮已经碳化的植物根茎，考古人员认定这是7 千年 前古人吃药的药罐。这只是单味药，后来我们的先人学会吃 2味药、3味药、4味药
2、慢慢形成很多复方。所以现在我 们学中医、学中药，不能只停留在单味药上，因为复方才是 我们中医的智慧所在。在长时间实践中积累出来的复方，我 们称之为“经方”。这些方子很多都被收录在伤寒论和金 匮要略里，可以说张张是好方。只要把它学成、学透，在 临床上是很容易见效的。绝对不会像现在我们用了一大堆的 药效果还出不来。其实你只要把经方学好了，不要说是常见 病，就是很多大病、重病，也可以治疗。我今天给大家带来 的方是五苓散，这还是我第一次在经方班上讲这首方。这个 方不大，只有 5 味药：猪苓、泽泻、白术、桂枝、茯苓。这 5 味药是打成粉的，而且要用“白饮和服方寸匕”。“方寸匕” 是古代的一种量器，一方寸
3、匕大约23g，“白饮”，有很多 医家考证是米汤，也有人说是白开水。白饮调服，一般1 天 吃3次。这张小方是古代治疗水逆病的专方。不要说中医不 辨病，古时候中医是辨病的，只不过这个病现代西医没有认 识到，没有记录到现代疾病名称大辞典里面去。五苓散就是 古代一种叫做“水逆病”的专方，何谓“水逆病”，就是病人口渴， 但是喝了水还会吐出来。经方中有很多方是专治某种病的， 但后世把这张方扩大也可以用来治疗其他病，所以在后世看 来，五苓散又是一张通阳利水方。按照中医来讲，它具有利 水作用，它能将我们体内多余的水排出体外，同时，它还有 一个通阳的作用，因此我们把它称为一个经典的通阳利水剂 现在我们用这个方治
4、疗以口渴、吐水、汗出、腹泻同时小便 不利为特征的一类疾病。五苓散治疗面非常之宽，已不仅仅 局限于古人治疗“水逆病”这一点，我们已经将它扩大化，下 面我会向大家介绍。这个方的用量比较特殊，它用铢来算。 猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂 枝半两。这是怎么算的呢？汉代一两等于现在多少还有很多 争论，大多数学者认为一两等于3g，但是也有不少学者认为， 应该等于15.625g，这个相差是非常大的。在认定五苓散的 前提下，我们强调的只是相对剂量，就是它的比例，所以按 照古代二十铢为一两的计算方式，五苓散的配比：猪苓是三， 茯苓是三，白术三，泽泻最多是五，而桂枝二，要说明一下， 桂枝，不
5、要仅仅理解为我们现在药房里面配的桂枝，张仲景 时代没有桂枝、肉桂之分，而我们现在有桂枝、肉桂之分。 其实它们都是肉桂树上的不同部分，一个是嫩枝，一个是厚 皮。张仲景时代的桂枝，据我的体会主要是肉桂，尤其是做 散剂、丸剂的时候，一定要用肉桂，而且是好的肉桂。所以 大家使用五苓散散剂的时候，桂枝一定要用肉桂。现在我们 也用五苓散的汤剂，用汤剂的时候可以用桂枝，但是桂枝量 要大。肉桂也可以用，但肉桂要后下。有时候开五苓散，只 有 5 味药，病人嫌少，我就既用桂枝，又用肉桂，一共就有 6 味药。我们学经方一定要看经典，一定要看张仲景的原文。 原文是我们研究经方、使用经方的最基本出发点。我们要以 经典方
6、证作为我们的基本依据。张仲景关于五苓散的条文不 少，我归纳一下：71 条“脉浮，小便不利，微热消渴者”；72 条“发汗已，脉浮数，烦渴者”，说明渴的程度非常严重；73 条“伤寒，汗出而渴者”；74 条“渴欲饮水，水入则吐者”。注 意，张仲景很多条文上都有“者”字，这其实是指“这样的人”， 有“这样的人”才用这样的方。它不是像现在西医，讲的是什 么病，肠炎、上呼吸道感染等等，西医讲病，中医讲人。还 有156条“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者心下 痞”，上腹部不舒服，不仅口渴，口干，而且心里面非常烦躁， 五苓散条文中多次提到小便不利；五苓散还能够用于治疗霍 乱，386 条“霍乱，头痛发热，身疼
7、痛，热多欲饮水者”，霍 乱是古时候一种以呕吐、腹泻为主要特征的疾病，这个病出 现头痛，发热，而且身疼痛，同时还有热多，欲饮水；金 匮要略消渴小便不利淋病脉证并治“脉浮，小便不利，微 热消渴者”金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“假令瘦人，脐 下有悸，吐涎沫而癫眩”。张仲景原文中说得最多的就是 “口渴”和“小便不利”，它揭示了五苓散证使用的一个关键点。 针对张仲景当时的疾病，用五苓散方证的特征是“口渴”和“小 便不利”，所以我们一定要从这里入手透析五苓散方证，了解 什么情况用五苓散。古时候经方的使用不像我们现在这样讲 究理法方药，当时是没有什么理论的，只是“有是证，用是方”。 病人出现什么反应状态就用什
8、么方；这个医生看到什么人就 用什么方；病人出现什么病就用什么方。它并不是像我们现 在这样，先想到这个人是阳虚还是阴虚，到底应该扶阳还是 滋阴，没有那么多复杂的理论。这是一种朴素的思维，有人 称之为一种原始的思维，但这是一种非常有用的思维方式。 我当时跟老中医学习的时候，经常按照教科书上的思维去分 析他是怎么看病的，但发现老中医并不是按照我们教科书上 写的，先理法后选方，再斟酌用药。老中医抽着烟，盯着病 人看，摸摸肚子，看看喉咙，摸摸脉，想了半天最后说：“这 个病人要吃附子的”、“那个病人要吃桂枝的”、“这个人要五苓 散加黄芪吃的”。他的脑子里面都是什么？药证，都是方证， 然后写按的时候才讲一些
9、理论。后来我发现中医看病只有把 药证、方证抓住，才是最最有利的武器。而不是脾虚肾虚， 不是水不涵木，不是肝阳上亢。所以我们在研究五苓散方证 的时候，先要看看张仲景用五苓散是治疗哪一类疾病的。我 们来说说口渴，这是我开始读伤寒的时候一直弄不明白的。 口渴、口干舌燥在那个时候往往认为是阴虚。五苓散里面有 白术、茯苓、泽泻，还有温热的桂枝，怎么可以用来治疗口 渴呢？为什么不用沙参、麦冬、天花粉？这就是张仲景的思 维，就是跟我们的教科书不一样。首先我们来看看他的口渴 是什么样的口渴。口渴，确实是一种渴感，但很多人渴也不 喜欢喝水，这在临床我们也看得到。有的病人拿点水放在嘴 巴里面润一润就可以了，不能多
10、喝，喝多了不舒服，喝多了 上腹部会有咕咚咕咚的水声。而且我们治疗时候发现确实有 一些五苓散证的患者，腹部按压会有水声。很多人喜欢喝热 开水，凉开水、矿泉水喝了反而不舒服，他们喝水以后，水 好像一直停留在胸下走不了。这种口渴，我们临床上经常看 到。有不少干燥综合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多， 我们用五苓散就很有效，有时候看他们的舌头，口腔里面确 实很干燥，没有口水，舌苔是干的，但是有的依然照用五苓 散，因为有比较严重的口渴。口渴，在张仲景的经验里面， 是又夹杂其他一些症状的。比如说，口渴伴小便不利；口渴 但饮水即吐；口渴伴腹泻下利；口渴伴出汗；口渴伴有头痛 眩晕；甚至还有意识障碍和言语障碍
11、；也有口渴烦躁，口渴 心动悸的口渴伴随症是很多的，这时候我们要进行分辨。 口渴，是使用五苓散很重要的一个指征。小便不利。什么是 小便不利？小便不利，在张仲景的书中，是一个很模糊的概 念。它只是讲小便出现问题，包括小便的次数出现问题，小 便的量出现问题，像柴胡加龙骨牡蛎汤也有小便不利，这主 要是尿频或者尿失禁。很多因精神原因出现的小便失禁、尿 频尿急，我们使用柴胡加龙骨牡蛎汤。五苓散方证的小便不 利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少， 其次每次小便不是很畅快，或者是小便的次数少。一般情况 下，我们早晨起床后有 1次小便，然后在10 点、11 点或者 12点时候有一次小便，下午大概
12、在 3、4点左右有 1次小便， 晚上还有 1 次小便。但是很多五苓散证病人小便的次数非常 少，有时候1天2次，有时候在疾病过程中甚至完全没有。 比如说有些小孩秋季腹泻，水泻得非常厉害，小便一整天都 没有，是有这种情况的，水都泻掉了，这在急性吐泻疾病的 过程中是比较常见的；慢性病中，我们判断的小便不利，大 多是小便的次数偏少。我们有时候问病人，上午有没有小便， 每天有几次小便？往往他们小便次数都比较少。更重要的是， 我们要从他有没有浮肿这一点上来判断他有没有小便不利。 有时候，你问病人有没有小便不利，他是说不清楚的，小便 不利隐含着水在体内排不出去的情形，可形成浮肿。很多人 早晨起来眼肿，下午腿
13、肿；也有一些表面上看不出来的浮肿， 但是有大大的眼袋，或眼眶总是肿；或有的人脸特别的大， 看上去就是浮肿貌，这些我们都可以看做是小便不利的延伸。 从这点来说，它提示我们看张仲景的原文不能看得太死，要 活看。小便不利这里也等于是浮肿。五苓散确实有很好的利 尿作用，的确可以治疗各种浮肿。除了口渴、小便不利这两 个五苓散方证的主要特征外，经常还会出现一些其他的指征， 我们在张仲景的原文中也可以看到。我归纳一下，第一就是 出汗，五苓散可以用来治疗自汗甚至盗汗。汗多的人，可以 使用五苓散。张仲景原文：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。” 一些五苓散体质的病人，轻轻一动就出很多汗，浑身像被水 冲过一样，衣服都
14、贴在背上。有很多很胖的人跑过来看病， 坐下来之后，后背都湿了。这些大多数是五苓散证。第二， 呕吐。张仲景本来就用这个方来治疗水逆病，这个方是古时 候治疗水逆证的专方。水逆，就是水入即吐，很多呕吐，尤 其是吐水的，都可以使用五苓散。所以我想，古人为什么要 用散剂？本来病人就不能喝水，再喝汤剂是不行的，所以张 仲景把白术、茯苓、猪苓、泽泻、肉桂打成粉，少少地喝下 去，这样就不会吐水了。要不然喝一碗汤下去，有的患者是 会立刻吐出来的。对于呕吐的患者，张仲景要么就是浓煎， 像小柴胡汤进行二次浓缩，然后少量地吃；要么就是散剂。呕吐，现在使用五苓散治疗是不错的。第三，口干燥。口渴 是一种感觉，口干是一种他
15、觉，是我们看到的，病人的口腔 里面干燥没有津液，但这种没有津液舌头并不红，舌头是淡 淡的，胖胖的，舌苔是满布的，但是表面上没有多少津液， 这在干燥综合征的患者中非常多见。这依然是五苓散证，张 仲景在原文上也写得很清楚：“其人渴而口燥烦五苓散主 之。”第四，悸动。悸动是张仲景方中一个很重要的术语。刚 才讲汗出，呕吐，口干燥，烦，是张仲景重要的方证语言， 悸动也是一个重要的方证语言。张仲景原文中讲到：“假令瘦 人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”脐下 有悸，这个“悸”是什么？肚脐下面跳动。什么在跳动？腹主 动脉跳动，有一种搏动感。我在张仲景 50 味药证里面 讲到，桂枝证的主要特征就
16、是气上冲，这个气上冲是什么？ 并不是我们说的膈气，而是指一种搏动感。有的是指脐下悸 动，腹主动脉跳动；有的是胸中气，就是我们的心跳。这是 使用桂的一个指征，五苓散里面有桂，所以它可以用来治疗 悸动，脐下悸。现在我们使用五苓散来治疗一些循环系统的 疾病也是可以的，因为循环系统疾病的病人往往感觉到一种 动悸感，心悸、心慌的感觉，甚至是肚脐跳动的感觉。这个 悸还有一种，就是指肌肉的跳动，或者痉挛。现在经常有病 人的主诉是：我的眼皮老是跳，我的肌肉老是跳。这种情况 怎么判断呢？我们说这里面有水。可以用五苓散，尤其是其 中的茯苓，最擅长治疗这种肌肉的跳动。茯苓和桂枝相配之 后，对于脐下悸、胸中悸，效果都很好。前面我们提到的呕 吐，也是茯苓主治症的一种，白术、茯苓也能治疗呕吐，它 能把里面的水去掉。第五，五苓散方证中还有一个不能忽视 的就是癫眩。“癫”是精神错乱，言语行动失常，癫狂，癫痫， 有抽搐的意思，是感觉的障碍，是意识的模糊。五苓散也能 用来治疗一些神经内科的疾病。上次我就治疗过一个女孩子， 她打了抗生素之后过敏，脑内积水，结果经
