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1、海外投资（股权）保险投保单请贵公司细致阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款的内容完全理解并无异议。一、投保人状况1.企业名称： _2.注册地址： _3.通信地址： _4.邮政编码： _二、被保险人状况 1.企业名称： _2.注册地址： _3.通信地址： _4.邮政编码： _5.注册日期： _6.注册资本： _7.经营范围： _8.法定代表人： _9.组织机构代码： _10.联系人： 电话： 传真： 电子邮件： 11.是否独立法人： 是 否如
2、否，请说明法律性质： 12.全部制性质： 13.股权分布状况股东名称国籍公营/私营比例14.是否有相关行业阅历： 有 否如有，请列出主要项目： 15.是否有海外投资阅历： 有 否如有，请列出主要项目： 三、项目企业状况1.企业名称： 2.注册成立日期： 3.注册地址： 4.注册资本： 5.是否独立法人：是 否 如否，请说明法律性质： 6.经营期限： 7.经营范围： 8.股权分布状况：股东名称国籍公营/私营比例四、拟投资项目状况1.项目总金额： 2.项目投资形式：投资形式金额占投资总额比例货币实务技术或学问产权其他（请注明）合计3.被保险人投资金额： 4.其他方投资金额和/或项目融资金额（分别列
3、示）： 5.被保险人资金来源：资金来源金额比例自有贷款其他（请注明）总计6.被保险人出资方式： 出资方式价值/金额占投资总额比例中国成分及比例现金：机械设备：其他：7.项目安排首次投资日期 ： 8.项目投资安排：日期股权投入资金来源回收投资未安排利润预期收益投资余额9.项目预期投资收益率（注明公式）： 10.项目投资回收期及投资回收安排： 11.投资者或项目企业与所在国政府就投资项目签署的协议及主要内容： 12.投资项目是否享有东道国政府赐予的实惠待遇？有 否 如是，请列出： 13.投资项目享有中国政府赐予的哪些实惠政策？请列出： 14.项目建设期限： 15.项目经营期限： 16.项目拟起先正
4、式运营日期： 17.项目对中国的影响： 18.项目对东道国的影响： 19.项目执行何种环境标准： 20.项目对所在地的环境有无不利影响？有 否如有，请具体说明： 21.项目产出的商品或者服务： 22.主要原材料及来源： 23.销售市场：金额比例所得货币东道国中国其他国家和地区总计24.项目的经营管理是否由投资者或者投资者委派的人限制？是 否请注明限制方的名称： 25.投保人是否进行过类似项目？有 否如有，请列出： 26.项目企业其他股东是否进行过类似投资项目？有 否如有，请列出： 27.项目是否已获得东道国和中国政府的全部必需批准文件。是 否 如否，请注明待获得的文件： 28.项目目前进度： 29.投保人是否知道对所投保的政治风险有任何实质影响（无论正面或者负面）的其他状况？ 是 否如是，请注明 五、保险需求1.投资者或项目企业或关联公司是否与东道国政府有任何争议或纠纷？ 有 没有 如有，请注明： 2.要求投保的风险（请在相应选项内打“”）： 征收 汇兑限制 斗争及政治暴乱 经营中断 违约（请注明具体违约事项） 3.保险范围： 股本投入 股本投入和收益4.投保期限 年（在1-20年之间选择）5.最高保险金额： 美元其中：股权投入的被保险人份额： 美元；收益的被保险人份额： 美元。其中，收益的被保险人份额不得超过股
