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1、椎管内肿瘤的护理【概述】椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，是指脊髓、神经根、脊膜和椎管壁组织的原发性和继发性肿瘤。肿瘤发生于胸段者最多，其次为颈段、腰骶段及马尾。椎管肿瘤根据发生部位可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。髓内肿瘤约占椎管肿瘤15%，常见有星形细胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜内肿瘤占椎管肿瘤60%，常见神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外肿瘤占椎管肿瘤25%，多数是转移瘤、淋巴瘤。【病因】椎管内肿瘤可发生于任何年龄，发病高峰年龄为2550岁，除脊膜瘤外，椎管内肿瘤男性较女性发病率略高。椎管内肿瘤来源有：（1）.可由椎管周围组织直接侵入椎管，如淋巴肉瘤。（2）.可源于脊髓外胚叶的室
2、管膜和胶质细胞，如神经胶质瘤、神经纤维瘤。（3）.可原发于脊髓的中胚叶间质，如脊膜瘤。（4）.同时也可以来自身体其他部位恶性肿瘤的转移，如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、甲状腺癌等。【病理】根据病理可将椎管内肿瘤分为脊膜瘤、神经鞘瘤、星形细胞瘤、节细胞性神经瘤、浆细胞瘤、单纯性囊肿、血管瘤、脂肪瘤、错构瘤、硬脊膜囊肿、间叶瘤、肠源性囊肿、恶性神经鞘瘤和恶性血管内皮细胞瘤。神经纤维瘤、脊膜瘤和胶质细胞瘤（包括星形细胞瘤和室管膜瘤）为最常见的病理类型。神经纤维瘤约占40.0%，脊膜瘤约占9%12%，胶质细胞瘤约占8%12%。【诊断要点】1.临床表现（1）髓内肿瘤多发生于2050岁，以疼痛为最常见的首发症状，
3、逐渐出现肿瘤节段以下的运动障碍和感觉异常，表现为肢体无力、肌肉萎缩和截瘫、肌张力和腱反射异常。（2）髓外硬膜内肿瘤多发生于2060岁，病程较长，典型症状为神经根疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感觉或感觉减退。随着症状的进展可出现瘫痪及膀胱、直肠功能障碍。（3）髓外硬膜外肿瘤如转移瘤多见于老年人，病程进展快，疼痛是最常见的首发症状，很快出现严重的脊髓压迫症。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表现为脊髓和神经根受压症状，以拒不疼痛最为常见，逐渐出现下肢运动、感觉障碍和括约肌功能紊乱。脊髓各节段肿瘤的临床表现节 段临 床 表 现颈1颈4枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，躯干、四肢感觉障碍，膈神经受损者可有呼吸困难，
4、肿瘤在第2颈椎以上可有枕骨大孔区症状颈5胸1肩部和上肢放射性痛，上肢迟缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，病灶以下感觉障碍，伴Honer征，部分患者可出现括约肌功能障碍胸2胸12胸腹部放射性痛和束带感，下肢痉挛性瘫痪伴感觉障碍，括约肌功能障碍多见腰1骶2下肢反射痛，迟缓性瘫痪及感觉障碍，会阴部感觉障碍，括约肌功能障碍明显些圆锥神经根痛不明显，感觉障碍明显，可有感觉分离，自主神经功能障碍发生较早马尾神经根痛剧烈、明显肌肉萎缩，单侧下肢受累，各种感觉障碍，反射消失，自主神经功能障碍发生晚2.辅助检查 CT MRT【治疗】1.手术治疗 椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应尽早手术切除，多
5、能恢复健康。2.放射治疗 凡属恶性肿瘤在术后均可进行放疗，多能提高治疗效果。3.化学治疗 胶质细胞用脂溶性烷化剂如卡莫司汀治疗有一定的疗效。转移癌（腺癌、上皮癌）应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等。4.预后 脊髓瘤的预后取决于以下诸因素：肿瘤的性质和部位：治疗时间迟早和方法的选择：患者全身状况：术后护理及功能锻炼，术后并发症的防治对康复十分重要。【主要护理问题】1.低效性呼吸型态 与脊髓损伤造成呼吸肌麻痹有关。2.清理呼吸道低效 与呼吸肌无力及气管切开有关。3.有废用综合征的危险 与肢体瘫痪神经功能障碍有关。4.躯体移动障碍 与肌无力、肢体瘫痪有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、神经功能障碍有
6、关。6.有感染的危险 与长期卧床、留置导尿及气管切开有关。7.有外伤的危险 与肢体瘫痪神经功能障碍有关8.体温过高 与手术创伤有关9.疼痛 与手术创伤有关10.语言沟通障碍 与气管切开有关11.自理能力缺陷/部分缺陷 与肢体瘫痪有关12.腹胀 与脊髓损伤有关13.有营养失调，低于机体需要量的危险 与长期卧床、鼻饲有关。14.焦虑 与担心疾病预后有关。15.知识缺乏 与缺乏手术前后相关知识有关。【护理目标】1.患者不发生组织缺氧或二氧化碳潴留。2.有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3.患者不发生关节僵直，肌肉萎缩。4.患者家属能认识翻身及活动关节的意义，不发生关节僵直及失用性肌萎缩。5.维持
7、患者皮肤完整性。6.患者不发生感染。7.患者不发生意外受伤。8.患者不发生高热导致并发症。9.患者疼痛时得到及时处理。10.和患者建立有效地沟通方式。11.患者卧床期间生活需要能够得到满足。12.患者腹胀时得到及时的妥善处理。13.患者营养状况良好。14.患者能对疾病有所了解，焦虑减至最低。15.患者能配合完成各项术前检查，对疾病和手术有所了解。【术前护理措施】1.心理护理 此类患者普遍有焦虑，恐惧及担心疾病预后的顾虑。对医院陌生环境感到不安，对医务人员的责任心和技术表示怀疑。护理人员应针对患者及家属的心理特点，进行心理护理。（1）以亲亲切和蔼的态度接待患者，主动地向患者介绍病史环境，主管医师
8、、主管护士、介绍手术成功的病理及同病室的病友认识，以及作息、探视制度等，以取得患者的理解和信任。（2）以理解和宽容的态度和患者交谈，让患者面对现实，增强战胜疾病的信心。2.术前宣教（1）以通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病病因、征象，术前有关检查项目及注意事项、麻痹知识、术后并发症的预防等，如神经根痛、感觉障碍、运动障碍、自主神经功能障碍是此类疾病的主要特征。（2）临床上有的患者疼痛难忍；有的感觉下肢麻木，有蚁走感；还有的感觉下肢冰冷，这些征象都是肿瘤压迫脊神经根所致（3）除做好患者生活护理外，还要注意预防意外伤或并发症，如烫伤、冻伤、压疮等。3.有关项目训练训练项目训练方法咳嗽训练指导患者做
9、深呼吸，吸气时间长于呼气时间，要自然、缓慢，闭门声，然后胸部自下而上，缓缓用力咳嗽，避免用力过猛，使术后切口振动过大引起疼痛；有效咳嗽，增加肺通气量，预防术后坠积性肺炎发生排尿训练让患者放松腹部及会阴部，用温热毛巾敷下腹部或听流水声，温开水清洗会阴等，反复多次练习，直至能躺在床上自然排尿，避免术后发生尿潴留及排便困难翻身训练教会患者轴线翻身的方法，让患者平卧，护士站于患者所需卧位一侧，俯身，一手放于患者颈下，另一手放于患者外侧肩部，让患者双手分别放于护士颈后和一侧腋后，另一位护士站在患者背后，双手分别托着患者臀部及大腿，两人一起缓慢沿脊柱轴线用力，患者换换放于侧卧位，再帮患者按摩受压处4.术前
10、准备（1）按神经外科术前护理常规。（2）皮肤准备范围 高位颈段手术 : 枕骨粗隆至双肩水平的皮肤 胸腰段脊髓手术 : 以病变中心上下五个椎体的皮肤 腰骶段手术: 病变腰椎以上五个椎体至坐骨结节处（3）手术前夜予开塞露灌肠：术前8小时开始禁食禁水，哺乳期婴儿术前4小时禁食。（4）术前有留置尿管者，应用艾利克消毒，更换无菌集尿袋。（5）术晨准备按神经外科术晨常规【术后护理措施】1.体位护理（1）术后6小时内取去枕平卧位，以利于压迫止血，搬动患者时要保持脊柱水平位，尤其是高颈段手术应颈部制动、颈托固定，应注意颈部不能过伸过屈，以免加重脊髓损伤。硬脊膜打开修补者取俯卧位。（2）应12小时翻身一次，翻身
11、时注意保持头与身体的平位，护士以稳妥轻柔的动作按照术前训练方法，协助患者翻身，因疼痛不必过多移动患者，要注意头、颈、躯干及下肢应保持在同一轴线位。（3）因术中脑脊液丢失过多，导致颅内压降低，为防止引起头痛、头晕，应将床尾垫高812厘米。2.生命体征监测（1）密切观察患者生命体征，30分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，平稳后改为12小时/次，持续监测2448小时。（2）保持呼吸道通畅，观察患者是否有出现呼吸困难、烦躁不安等呼吸道梗阻症状。（3）注意血压的变化，肢体活动每2小时一次，及早发现椎管内出血。3.脊髓神经功能的观察 脊椎手术 ：注意呼吸情况，应特别注意观察伤口周围有无肿胀、胸闷气紧、呼吸困难
12、，以防发生血肿压迫颈部而影响呼吸功能，麻醉清醒后严密观察四只感觉、运动、肌力等，并与术前对比，以便及时发现并发症；术后可能出现颈交感神经节损伤症患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球凹陷，一般不需处理 胸椎手术 ：一般上肢不受影响，术后观察下肢活动情况，术后常会出现腹胀者可加用通便润肠药物或肛管排气 腰骶部手术 ：观察下肢肌力活动度及肛周皮肤感觉，如发现感觉障碍平面上升或四肢活动度有减退，应考虑脊髓出血或水肿，应立即通知医师采取紧急措施4.伤口及引流管护理 （1)注意观察伤口有无渗血渗液，有无感染征象，保持伤口辅料干燥固定，尤其是骶尾部，污染衣裤及时更换。 （2）伤口感染常在术后37天出现，表现为局部搏
13、动性疼痛，皮肤潮红、肿胀，压痛明显，并伴有体温升高，及时通知医生，检查上后情况并及时处理。 （3）引流管护理按神经外科引流管护理常规。 （4）一般引流管在23天拔除。 （5）尿管护理按常规进行，一般在患者排尿功能恢复后方能拔除尿管。5.饮食护理 麻醉清醒前禁食，清醒6小时后可进流质饮食，出现呕吐时暂不进食，头偏向一侧，术后第1天进食高蛋白、高营养、易消化的食物，以增强机体的抵抗力，多食蔬菜及水果，多饮水，保持大便通畅。6.截瘫患者皮肤护理 截瘫患者皮肤失去感觉，神经调节功能不良，血循环差，容易发生压疮，间歇解除压迫，安谧和温热敷是解除压疮的关键，早期翻身叩背每2小时一次，并帮助患者按摩受压处和
14、被动活动肢体关节，保持关节功能位置。7.疼痛的护理 评估患者疼痛的程度及是否需要药物辅助止痛。另外，可适当变换体位，让患者舒适以便缓解疼痛。咳嗽、打喷嚏、便秘常常可使腹压增加，诱发或加重疼痛，因此，应注意预防感冒及便秘。寒冷长使腰部以下肌肉收缩，加重疼痛，因此，腰部及下肢注意保暖，给予患者足浴和温水擦浴，水温保持4143。8.预防肺部感染 指导患者进行咳嗽训练，随着切口愈合，疼痛逐渐减轻或消失，鼓励患者用力咳嗽，勤翻身叩背，以利肺的膨胀和引流，必要时做雾化吸入。9.健康指导椎管肿瘤术后健康指导项 目内 容心理支持了解患者心理反应，给予鼓励，增强疾病恢复的信心，并说明功能的恢复会有各种可能性，如
15、痊愈、好转、部分好转，并也有恶化的可能，使家属思想上有所准备压疮护理预防压疮，按时翻身，保持皮肤及床单的清洁平整。动态行压疮风险评估，对已产生的压疮应积极治疗，对症处理神经功能障碍肢体的护理感觉麻木或感觉消失的肢体应当心烫伤瘫痪肢体要保持功能为位，预防关节畸形、足下垂等教会患者使用轮椅，帮助其树立生活的信心，尽早参加社会活动排便护理保持大小便通畅，有导尿管应保持尿道口的清洁，做好保留导尿护理。便秘时可用开塞露纳肛或口服轻泻剂功能锻炼指导患者肢体功能锻炼，做到自动运动与被动运动结合，用健侧的肢体带动瘫痪肢体做被动运动，或由家属帮助运动，完成关节活动，促进肢体功能恢复，并教育患者自我护理的方法饮食指导养成良好的生活习惯，加强营养、进高蛋白（鸡、鱼、蛋、奶等）、高维生素、高热量、高纤维素（韭菜、芹菜等）、易消化的饮食，多食水果、蔬菜忌浓茶、咖啡、辛辣食物 【并发症的观察及护理】
