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1、内镜鼻窦手术并发症得预防与处理中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 015,50(11): 8 8 4 -8 8 9。DO I : 10. 3 760/cma.j。is s n。167 30860、2015、11、 002鼻内镜外科技术始于20 世纪80年代初,由奥地利学 者Messer k linger所创立、该技术就是在鼻腔鼻窦解剖与病 理生理学研究不断取得进展得基础上发展起来得,它得出现 彻底改变了鼻科学领域得治疗方式与治疗范围、随着基础与 临床研究以及临床实践得不断深入,加之影像技术特别就是 螺旋CT得广泛应用,手术设备得不断改进，鼻科医生手术技 巧得提高,其应用范围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病得
2、治疗,业 已向泪道系统、眶内、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅 内等相邻区域拓宽,并取得了较之传统手术方式更好得疗效。 目前,鼻内镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎得治疗,并取得 了良好得疗效,已成为慢性鼻-鼻窦炎得主要治疗手段1,2。 鼻内镜技术极大地提高了慢性鼻鼻窦炎得手术疗效,但另 一方面,内镜鼻窦手术得并发症与传统手术方式相比,不但没 有降低,反而有增加得趋势,特别就是严重手术并发症报道得 增加趋势更加明显。有学者认为,手术范围得扩大,对过去不 敢触及得危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变得处理增 加了手术并发症发生得机会,但更多得原因在于缺乏解剖训 练、手术设备差、术前CT对解剖得评
3、估不足、缺乏有效得 控制术中术野出血得措施与良好得外科技巧等、鼻窦毗邻复 杂,与很多重要得解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈内动脉 与海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清与错误得操 作都可能造成严重得并发症。一、内镜鼻窦手术常见并发症 得分类对并发症得分类目前仍存在着不同得方法。按并发症 得严重程度可分为轻微并发症与严重并发症。May等3 认为,应将需要治疗以防止发展为严重后果与虽经治疗仍不 可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。她强调,眶内损 伤、颅内损伤与泪道损伤无论其治疗效果如何或就是否不治 而愈亦均应划入严重并发症得范畴、按并发症发生得部位可 分为局部并发症与全身并发症两类。局部并发
4、症又可分为鼻 部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅内并发症等。常 见得全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血栓形成、心 肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括 大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿 等、眼部并发症包括:眶周淤血、眶周气肿、眶内血肿、内直 肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、 眼底动脉痉挛或栓塞、眶内感染、眼睑或眶内脂质肉芽肿等。 血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉与颈内动脉损伤。 颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、 脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、内镜鼻窦手术并发 症得发生率内镜鼻窦手术并发症得发生率文献报
5、道有较大 差异,这种差异得原因主要有:统计报道得年代不同,术者得手 术技术不同,病变得严重程度存在差异,对并发症得定义存在 不同认识,特别就是对严重并发症得纳入标准存在差异等、部 分文献中内镜鼻窦手术并发症得发生率见表14,5, 6 , 7,8,9,10,11。三、内镜鼻窦手术并发症发生得影响因素并发 症发生得原因错综复杂,与多种因素有关、鼻窦解剖关系复杂, 结构变异较大,与很多重要得解剖结构如眼眶、颅底毗邻,就 是造成并发症发生得解剖学基础、即使就是手术技术很高得 鼻科医生,术中虽然小心仔细操作,仍有发生并发症得可能。 并发症得发生与术者经验、手术技巧与有关知识得掌握有关, 存在着学习曲线,
6、即初学者容易发生并发症8、内镜鼻窦 手术并发症多发生于右侧即右侧现象,这可能与多数术者为 右手优势有关12。鼻内镜手术得麻醉方式对术中严重并 发症得发生同样具有一定得影响,即采用局部麻醉者术后严 重并发症得发生率要低于采用全身麻醉者。局部麻醉下手术 在避免眼部并发症,尤其就是避免眼部严重并发症方面具有 重要意义。因为患者在清醒状态下接受手术,如果损伤眶壁或 挤压眶内壁造成眶内压增高时,患者会立即做出反应,提示术 者停止手术、避免继续操作可能出现得不良后果,而全身麻醉 手术时患者则没有这种报警能力9。在手术中,关注患者 得体位与麻醉状态都有助于减少并发症得发生。有研究表明, 并发症得发生与疾病得
7、病程与病变范围、C T得L und Mackay评分、前期手术史相关。在鼻窦修正手术中，由于解 剖标志得缺失，容易迷失方向，误入眶内与损伤颅底1 3、瘢 痕形成与骨质增生硬化使得术中出血增加,视野不清,而且也 会对术者得心理造成不良影响,增加并发症发生得概率。四、 内镜鼻窦手术常见并发症得预防与处理 1眼部并发症从解剖 上瞧,鼻窦与眼眶关系非常密切,眼眶 23 被鼻窦包绕,眼眶 得内上方、内侧、下方及眶尖部均被鼻窦包绕,而两者相邻得 骨壁却非常菲薄，最薄处筛骨纸样板得厚度仅为0、20、4 mm。眶内侧汇集了血管、神经与眼外肌等众多重要得组织 结构,这些结构或与鼻窦仅相隔菲薄得骨壁,或附着于骨壁
8、之 上,或在骨壁内穿行。这种毗邻关系就是发生眼眶并发症得解 剖学基础。根据眼眶解剖特点与内镜鼻窦手术常见并发症得 关系，将眼眶内壁分为A、B、C 3个带、分别相当于眶内眼 球、球后与眶尖3个区域。A带为眶纸样板前部,B带为后筛 薄层骨质，与球后软组织特别就是内直肌相邻、C带包括On o di气房与蝶窦外侧壁，紧邻视神经1 4。由于鼻窦与眼眶 关系极为密切,眶并发症在各类并发症中发生率最高。 2 眶纸 样板损伤得预防与处理眶纸样板损伤就是内镜鼻窦手术最 常见也就是最轻微得并发症，其发生率为1、8 %2、1% 1 5、钩突外移导致与纸样板过于靠近,上颌窦自然开口扩大 时过于向上,纸样板过薄与内移,
9、筛窦向眶上与眶下气化致使 纸样板位置发生变异,额隐窝前部开放时过于向外用力操作, 这些都容易造成眶纸样板得损伤。在筛窦开放中,避免纸样板 损伤得最好办法就是首先识别纸样板,而不就是躲避它。这样 眶纸样板才能被关注与加以保护。这与腮腺手术中保护面神 经得道理就是一样得,即先识别才能保护,而不就是盲目地躲 避。纸样板得解剖标志有二个,一个就是筛泡外侧壁,另一个 则就是上颌窦口。一般情况下,上颌窦口与纸样板处于同一垂 直线上。暴露上颌窦口可以帮助辨认眶下壁,进而识别纸样 板。术中如怀疑纸样板损伤,可挤压眼球确认就是否损伤与损 伤得部位,术中最好不要遮盖双眼以便观察眼部得情况。术中 如确认发生了眶纸样
10、板得损伤或眶脂肪暴露,应避免过度吸 引与谨慎使用动力系统。手术结束后应尽量不填塞或少填 塞。术后给予糖皮质激素治疗以减轻眶内水肿。嘱患者避免 用力擤鼻,延缓鼻腔冲洗。虽然损伤眶纸样板并不总就是出现 眶周淤血与气肿,而且一般不会造成严重后果,但就是,内直肌 损伤与其她一些眶内并发症得发生都就是在损伤纸样板得 基础上发生得,因此,对眶纸样板损伤仍然要给予足够得重 视。3 鼻泪管损伤得预防与处理由于泪道、泪囊与钩突在解 剖结构上联系紧密,避免鼻泪管损伤得最好方法就就是全面 了解鼻泪管与钩突以及上颌窦前内壁得关系。鼻泪管距离其 后得钩突18 mm,与上颌窦自然开口之间得距离为0、 518.0 mm、泪
11、囊位于泪囊窝内，泪囊窝就是由前方得上 颌骨额突与后方得泪骨构成,向下延伸到达鼻泪管。鼻泪管位 于骨管内,这个骨管由前方得上颌骨与后方得泪骨组成,其骨 管沿上颌窦前内侧走行，开口于下鼻道末端形成H as n er瓣， 距离下鼻甲前端附着处3。510。0 mm处。在鼻内，鼻泪 管得标志为上颌线,即从上方得中鼻甲附着处最前端到下方 得下鼻甲根部得连线。在行钩突切除、上颌窦窦口开放（特别 就是使用反咬钳）时,对鼻泪管隐匿性得损伤就是非常常见 得。行上颌窦自然口开放时,如果用反咬钳扩大窦口前缘,很 容易损伤到鼻泪管、向后囟扩大,保留前囟边缘作为手术得前 界,不仅可以保留窦口黏膜缘得完整,最大程度地减少术
12、后狭 窄,还可以避免损伤鼻泪管。目前,下鼻道开窗造成鼻泪管损 伤已较为少见。鼻泪管损伤并不一定都会产生临床症状,大多 数可以自愈或者引流于中鼻道。一旦损伤鼻泪管而引起临床 表现，通常即刻或在术后2 3周内出现临床症状。这些症状 可能在数周内随着鼻腔内炎症得消失而缓解16。损伤鼻泪 管后持续性溢泪得发生率为0.1%1。7%16,17、对 于持续性得溢泪,判断鼻泪管阻塞部位就是决定治疗得关键。如果阻塞在鼻泪管，可行鼻腔泪囊造口手术、4眶内血肿得预 防与处理眼眶就是一个约为4 cmX5 cm大小得圆锥形 腔,由7 块骨构成,分别就是上颌骨、泪骨、筛骨、额骨、颧 骨、蝶骨与颚骨。眼球除了前方以外,四周
13、均被骨壁包绕,眶 筋膜层使眼球固定在其位置上。眼球被眼外肌所支持,由附着 在眶壁上得几条韧带所悬吊。眶内压力增加会引起眼球突出, 但就是由于这些筋膜与韧带得作用,其向前突出得程度就是 有限得。眶内血肿得主要危害就是使眶内压力增加,一旦发生 眶内出血,形成血肿会导致眶内压力快速升高,眶内压力增加 可引起视网膜缺血或视神经缺血导致失明,永久性失明发生 在缺血后 1 h 内。筛前动脉多数位于额隐窝后缘附近。前筛 孔位于眶内侧壁上眶前缘向后24 mm处，而后筛孔在其后1 2 mm,视神经孔在后筛孔后方6 mm。视神经孔内有眼动 脉与视神经穿过,眼动脉位于视神经得下外侧。尸体标本研究 显示,91%得筛前
14、动脉位于颅底或低于颅底12 mm,9%得 筛前动脉明显低于颅底悬于筛窦气房内。在冠状位CT扫描 中可观察到筛前动脉得准确位置,呈鸟嘴状,位于内直肌与上 斜肌之间。筛后动脉往往穿行于颅底得骨管内。 临床上有两种类型得眶内血肿 1 8、第一种就是动脉性出 血导致得急性眶内血肿,就是由FESS术中切断筛前动脉或 筛后动脉而血管断端回缩至眶内所引发得,也就是引起眶内 血肿最常见得原因、由于这种出血就是快速得,术中即刻就可 以出现眶内血肿与眼球突出、第二种就是静脉性出血导致得 延迟性眶内血肿,原因就是损伤眶内侧壁进而损伤眶内脂肪 中得小静脉或眼外肌,造成眶内出血,导致术后延迟发生得眶 内血肿。术前仔细阅
15、读CT片，辨别与确认筛前动脉得位置与 与颅底得关系至关重要。在手术中,如果出现眶内侧壁破损, 眶内脂肪暴露,或沿着颅底或额隐窝后部有明显出血时术者 应提高警惕、为避免损伤筛前动脉,术中可先确定蝶窦与后筛 得颅底结构,然后逆向沿着颅底向前切除,以便仔细辨认与保 护筛前与筛后动脉。一旦损伤筛前动脉,应即刻使用双极电凝 进行止血。如果持续出血则有必要行筛前动脉结扎、 一旦出现眶内出血或血肿,患者会出现眼疼、结膜水肿或出 血、眼睑肿胀或淤血、复视、眼球突出或者视力下降,应该立 即去除或减少鼻腔填塞并请眼科医师紧急会诊。眼科检查包 括眼压测量及视网膜检查。因为眶内出血就是一个持续得过 程,所以以上检查应
16、该重复进行。使用药物治疗可以降低眶内压力。甘露醇与大剂量糖皮质激 素静脉使用,可以快速起效。乙酰唑胺（5 0 0 mg，静脉给药） 缓慢起效，可以降低眼房水得产生、噻不洛尔滴眼液（0、 5%,12滴，每日2次）也能够减少眼房水得生成、如果眶内压 持续升高,则必须进行进一步得手术干预。外科干预得指征包 括眶内压力大于 40 mmHg（ 1 mmHg=O。133 kPa）,Mar c us-Gunn样瞳孔，视力下降进一步恶化严重得眼痛，或视网 膜苍白伴有樱桃红斑。通过外眦切开术或者眶减压术可以快 速降低眶内压，外眦切开术可降低压力1430 mmH g、眶减 压术也可以降低10 mmHg得压力，但术后会导致眼球陷没与 复视。 5 内直肌损伤得预防与处理内直肌损伤发生率很低,其 发生率约为 0.136%19、内直肌损伤就是最常见得眼眶严重 并发症,致残率接近10 0%,且眶内壁损伤与内直肌损伤两 者伴随出现。在鼻内镜手术中,内直肌损伤在眼外肌损伤中就 是最常见得,其次就是下直肌损伤。
