医疗质量管理考核体系及管理流程

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1、医疗质量管理考核体系及管J理流程（总6页）本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报 病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或 科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或 院内会诊。（7）根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级 管理标准

2、拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操 作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度 和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人 至少每日查房1次，病人病情变化应随时查房，每周组织全科查房 1次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及 其诊断依据鉴别诊断治疗原则有关方面的新进展。未 确诊病人应有：鉴别诊断

3、明确的诊断思路和方法拟定相 应的治疗措施。危重病人应有:当前的主要问题 解决主要问题 的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊， 必要时向医务处申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术 后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院 并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。5、医患沟通各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情 同意权、知情选择权，在医疗服务过程中落实谈话、签字、记录、 报告、实物保存等有关工作制度。三、考核

4、内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活 动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。分诊护士： 对一般病人应测量血压发热患者应测量体温。 加强巡视 视病情轻重 决定病人是否需要提前就诊。 根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导 就诊。 复查再分诊，保证患者专科专治。2、首诊医师（1）、首诊医师负责：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初 步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b、 建议专科门诊就诊。c、收住院。（2）、第二次就诊仍未明确诊断或治疗无效者 原接诊医

5、师应：a.应提请上级医师会诊b.建议专科就诊c.收 住院。 新接诊医师应：a收住院 b门诊治疗。（3）、第三次就诊，仍未能确诊，接诊医师应：a.请科主任会诊b. 收住院，患者拒绝住院应履行签字手续。（二）、病房医疗1、24小时内（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间 或院内会诊。（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历 书写。2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊者 做进一步检查 必要时组织科内讨论、科间会 诊。3、入院后1周未确诊者，必须进

6、行科内病例讨论或院内会诊 可请 市一院专家会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须 进行院外会诊。特殊专业按诊疗常规执行。4、治疗措施（1）药物治疗药物选择:a制定专科用药规范并严格执行b.加强 抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及 时更改、调整用药方案；注意观察药物的不良作用，注意药物间 的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。（2）、手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审 批；.按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归（1）、治愈一一出院专科门诊随访。（2）、好转一一专科门诊随访。（3）、未愈一一患

7、者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）、出院1、治愈者由主治医师审批出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返 院治疗的注意事项 并批准方可出院。3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做继续治疗指导并批准 方可出院。4、管床医师必须在患者出院时出具“出院小结”。（四）病案归档凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成。未完成者有病案 室统计上报医务科。注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外 会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式，对病危病人须将病危通知单

8、送交医务处，对特殊、紧急抢救病人须电话报告院部，对死亡及入院两周未确诊病例 应书面上报医务处。四、考核方法和奖惩制度1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计，基础质量由医务处、护理部职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控小组对正在诊疗过程中的“活病历”随机 抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1-2 次，终未质量主要由科室质控人员、病案室负责考评。2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点 控制措施的落实情况，按合格J、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重 度缺陷（X）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相 应分值。具体评分要求如下1. 病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所 得总分大于64分为合格。2. 各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数的百分 数N80%者为合格，70-79%为轻度缺陷,60-69%为中度缺陷,60%为重 度缺陷。3、质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，与科 室考核分值与科室绩效工资挂钩。4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先 进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。5. 无门诊病历、不合格处方（低于考核分值5分）,和未在规定时间完成住院病历的按医院规定处罚到责任人。