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1、ACC/AHA/ASNC 核素心肌显像临床应用指南Francis J. Klocke et alI 前 言2002年，由ACC/AHA/ASNC(美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会)共同制 订并发布了该扌旨南，www.acc.org、www.americanheart. org 和 www.asnc.org 等网址上提 供了指南全文。指南主要讨论了核素显像技术在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭这 三个领域中的临床应用，包括对疾病的诊断，疾病严重程度的判断，预后判断及危险度分层， 以及疗效评价方面的应用。ACC/AHA先前曾发布了几个与核心脏病学相关的指南：2002年 的慢性稳定
2、型心绞痛(SA)指南；2002年的不稳定心绞痛(UA)与非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)指南；2001年的心力衰竭指南；2002年的非心脏外科手术的围手术期心血管危 险度评估指南;2002年的运动试验指南；1998年的心脏瓣膜病指南；以及1999年的AMI指 南。以上指南涉及到核心脏学各方面的具体临床应用。但本指南不仅仅是对以上指南的简单 总结和综合。ACC/AHA的I、II和III分类等级的定义如下：I 级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗有效且有益。II 级：该操作和治疗的效果和益处的各类证据之间存在矛盾和/或有不同观点。IIa 级：目前的证据/观点倾向于肯定该操作和治疗的
3、效果和益处。IIb 级：目前的证据/观点尚不能充分说明该操作和治疗的效果和益处，甚至可能 有害。III 级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗无效和/或无益，一些情况下甚至可能有害。ACC/AHA以上分类等级的证据级别如下：A. 多中心、随机临床试验已证实。B. 单中心、随机或非随机临床试验证实。C. 专家的一致观点。II 急性心肌缺血综合症A. 核素心肌灌注显像(MP I)评估急诊室中的胸痛病人通过对急诊室胸痛病人的AMI或UA可能性评估、及其后心脏事件风险和行进一步侵入性 诊治可能性的评估，可以把这些病人分为不同的危险组，根据以上信息可以给病人制定出最 合适的处理方案。在这一处理规程
4、中，核素心肌显像技术对病人的诊断和治疗均可提供有益 的临床信息。UA指南1将胸痛分为4个危险级别：非心脏性胸痛；慢性SA；可疑的急性冠 脉综合症(ACS)；明确的 ACS (见:http:/wwww.acc.org/clinical/guidelines/unstale/ uns table.pdf)。MPI尤其适用于可疑的ACS病人。根据体征、ECG表现和病史对病人进行初 步分类诊断的基础上，应用静息MPI可区别出有灌注缺损应收治入院的高危病人，和MPI 结果正常其后心脏事件率低而不需要住院的低危病人。目前的随机临床试验2,3进一步证实 了几项观察性研究(见指南全文中的表1)的结果，即MPI
5、在排除ACS方面有很高的阴性预 测价值。表1为可疑ACS病人进行急诊MPI的建议。U：可嶷比S病人进行急诊HP检查的建议检杳方叢1,苛ECG和骯初的血淸心肌櫛體标志酗魂心肌酶学#MPI检查不能期罰谡断的可嶷城爭病人进行心肌按血危A吟评恬2.叨砺谗斯育胸痛但ECG无诊新价值且血溝心肌损静息用荷一日法冊伤标击物观心肌聲学检奋1呵性我辭息仲T正常的叮13就就S病人3. E 口和/壺血清心卯曲伤标志旳菽心肌酶学检奋昔息曲1送些临床资料已1已实申心肌瞬血/坏电的病人魁行111C常翅川丨B. 判断传统方法不能明确诊断的AMI应用99Tc标记的显像剂进行的静息MPI诊断AMI有很高的敏感性。心肌图像采集可以
6、在 显像剂注射后的数小时内进行，而此时仍能准确反映显像剂注射当时的心肌血流灌注情况， 据此可以判断缺血濒危心肌的范围。但要注意，仅根据静息MPI不能区分急性心肌缺血、急 性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。C. 应用核素显像进行危险度评估：对ST段抬高的AMI(STEMI)病人的预后判断和疗效评价在ACC/AHA的AMI指南4中已经指出，STEMI病人的预后主要取决于其EF、梗死面积、 和残余缺血心肌。所以，急诊或之后对LVEF、心肌梗死面积和濒危缺血心肌的评估能为预后 判断提供重要信息。核素显像技术在判断有无负荷诱发的心肌缺血及缺血面积方面也很有价 值，负荷诱发的心肌缺血及其面积对病人的近期和长期处
7、理方案的制订均很有价值5,9。表 2列出了放射性核素显像对急性STEMI后病人的诊断、预后判断和危险度分层、及疗效评价 方面的建议。表2：核素显像对急性STEMI后病人进行诊断、预后判断和危险度分层、以及疗效评价的建 议病人亚蛆检奋措雄检卷方案it锯警飙所有病人:.靜恵左宣功槌静息R砒或静电门ASPECT MPIfR已接愛溶輕治疔用未2.判斯囱荷诱岌的心野可能像貞荷门晴心导管枪査悄翡人M抉血和崗恵心肌feSPECT MPIfR急性STEM【3.利扩心艇橈疤面祎思或贯荷1 1控1庶杓我余存渚心肌SPECT MPT1ll也骷连亚首丈通1 fiL者的哮童功能过法RNADRNA：檢素心血池显像；SPE
8、CT：单光子闷烁型计算机断展显像；STEM1 : ST段抬 高的AMID. 应用核素显像进行危险度评估：非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定心 绞痛(UA)病人的预后评估，和疗效评价。ACC/AHA2002年的UA/NSTEMI指南1建议，有任何高危指征而无严重合并症的这类病人 应进行早期的侵入性诊断治疗。MPI等无创检查技术能识别出这类高危病人。对于无高危指 征的病人，若无PCI禁忌症，指南认为早期的保守处理或早期的侵入性处理方案均是可行的。 MPI对于UA病人的出院前危险度评估尤有价值。经治疗症状稳定的UA,根据负荷MPI的可逆 性灌注缺损的有无及其范围，可以准确地判断病人将来的
9、心脏事件发生率10-14。表3为核 素显像对NSTEMI或UA病人进行危险度分层和预后判断的建议。III.慢性心肌缺血A. 冠心病诊断关于冠心病可能性大小的概念在ACC/AHA2002年的慢性稳定型心绞痛指南中已有详尽讨 论15。该指南中附有一张简表用以判断病人心肌显像检查前患CAD可能性大小。根据年龄、 性别、症状、危险因素和负荷试验结果（若此前已做过负荷试验）判断为CAD中度可能性的 病人，使用MPI诊断明显CAD （指冠脉造影狭窄250%）最有价值。表3：放射性核素显像对 NSTEMI和UA病人进行危险度分层和预后判断的建议表3:放射性核乗显像对NSTEMT科心病人进行危险皮分层和预洁判
10、断的建议卷査指征检壁方案推再圾别崔爲琴圾1评价心脏恶牲事件发生率呈低、中底病人的U鼻聖鱼臂”交紀区域或斗它区域贞荷誘炭討心肌鱼鱼界可能行肉荷门控村P11B2和新T蛟嚅蛭药杨沿疗已满意控制的病人敦心纹 弟诊嘶尚不明碉的病人负荷诱戏.的心札缺血程度荷门祂MFIA3利嘶巳行遐牀违影者龍律狭冲的刑範意瓷决荷11【占4IEA或门控SPECT MP5和所正在总作4疑2肌皱血症狀而ECG出兹断讣值 的鶏人有尢心肌拢血氏其程魔和葩国丨【aBNA;祓盍心血池显燦；5PF.CT：单充予阿烁型计草机晰层耶偉：巧TEM ;非WT;.殳抬烏的Ml1. 敏感性和特异性在指南全文的表5和表6中，对运动和扩血管药物负荷MPI
11、诊断明显CAD的敏感性和特 异性的有关研究进行了总结。平均敏感性（基本没对病人选送偏向性进行较正）为87%89%, 特异性（也没经以上较正）73%75%。2. 病人选送偏向性的影响在评价非侵入性检查的真正敏感性和特异性时，需要考虑病人选送偏向性或检查系统偏 差（referral or work-up bias）的影响。在指南全文中表7所列出的研究说明了病人选送 偏向性对研究结果的影响。由于病人选送偏向性对特异性有很大影响，所以近年提出了正常 率这一概念。所谓正常率是指CAD低可能性人群中该检查结果为正常的百分率，这一概念有 别于特异性。3. 定量分析目前有多种SPECT MPI的定量分析方法。
12、总的来说，这些定量分析方法的敏感性和特异 性与专家的目测分析法相似。4心电图门控的核素心肌显像（简称门控心肌显像；G-MPI）G-MPI是现在最常用的图像采集方案。应用G-MPI对明显固定性灌注缺损节段心肌室壁 运动的观察，有助于鉴别软组织伪影和真正的灌注异常G-MPI对LVEF、局部室壁运动和左 室容积的测量和判断为预后分析提供了更多的有用信息。5. 正电子发射型计算机断层(PET)显像包括数百例病人的临床研究显示：使用82Rb或13NNH3为显像剂的潘生丁负荷PET显 像也是一种敏感而特异的CAD诊断方法。B. 对疑似或确诊的慢性冠心病病人的处理：判断CAD的严重程度，以及进行危险度分层和
13、 预后评估在诊断CAD时，MPI最适用于经临床等资料评估CAD为中度可能性的病人。与此相似， 在危险度分层时，MPI的最适用对象也是继发性心脏事件风险为中度可能性的病人。根据负 荷诱发的灌注和功能异常，可以明确CAD的主要预后指标。包括样本量很大的大量临床研究 显示，左室功能异常的程度(根据LVEF，梗死心肌面积，一过性左室扩张和肺放射性摄取增 加来决定)是心脏性死亡的最佳预测因子。而负荷诱发的心肌缺血指标(如负荷试验时的症状 和心电图改变，可逆性灌注缺损范围和负荷诱发的室壁运动异常)是其后发生急性心肌缺血综 合症(指UA或非致死性MI)的非常好的预测因子17。1传统的非门控心肌灌注显像(NG
14、-MPI)临床上，NG-MPI在CAD危险度分层中起着主要作用。临床研究已证实G-MPI的危险度 分层价值更好。在指南的全文版本中，对MPI在确诊及疑似CAD病人的危险度分层方面的研 究进行了总结。结果证实，负荷SPECT MPI结果正常的病人，其后的心脏性死亡或非致死 性心肌梗死的年发生率低于1%(即为低危人群)。2. SPECT G-MPIG-MPI 通过对心肌血流灌注和心室功能的综合评价，进一步增加了 MPI 的预后判断及 CAD 诊断价值。3. 放射性核素心血池显像(RNA)静息LVEF是公认的慢性稳定型CAD病人的最重要的长期预后指标之一。根据RNA法测 定的右室(RV)和左室(LV
15、)功能有助于判断呼吸困难症状的病因。运动试验时测定的左室功能 指标在判断CAD的严重程度，和判断预后方面均有重要价值。4. 效/价比正如 ACC/AHA 的慢性稳定型心绞痛指南中所述， MPI 应作为冠脉造影的“把门人” (gatekeeper)，以尽量减少造影结果阴性的病人比率，同时增加接受冠脉造影检查的病人中 有明显病变、甚至需要血运重建治疗病人的比率。5. MPI的检查频率出现预示临床状况恶化的新的症状和体征时，病人应及时复查MPI。对于MPI检查后临 床情况无变化的病人，则应根据病人前次的MPI结果(低危、中危、高危)来决定其下一次 的复查时间。6. 评价药物治疗的疗效虽然目前的证据显示应用MPI评价接受药物治疗病人的疗效是有价值的，但应用MPI评 价药物治疗对病人预后影响的证据现在还不足。C. 特殊的病人群1. 女性正如在ACC/AHA的运动试验指南22中所讨论的一样，女性的CAD高
