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1、医院感染控制制度1.医院内感染管理委员会，每季度例会一次，检查、落实、总结全院各种消毒隔离工作。2.根据医院内感染分类诊断标准，一经发现此类病人，均需填表后上报医教科。如有漏报，经查实，作为科室质量考核内容之一。对伤口感染有脓性分泌物者，需作培养+药敏试验。所有医院内感染病例均应填表存档，进行月、季、年阶段统计、总结。3.每两月对全院各部门进行一次随机细菌采样；每月对消毒隔离重点科室（手术室、产房、婴儿室）进行一次细菌采样；每_月对手术室、产房、婴儿室、母婴同室医护人员进行一次咽拭培养。由医教科（防保）负责执行。4.病区内每日进行二次喷雾空气消毒，完毕后登记在案，由总务科派专人负责执行。5.根
2、据沪卫医政（92）_及沪卫防疫（90）_，医院内应使用指定、有效的消毒剂，同时加强对消毒剂的严格管理。消毒剂的染色由药剂科负责执行，今后药库发出的消毒剂应配制好颜色。配膳室和婴儿配奶室严禁存放消毒剂。消毒剂的管理及其使用过程中的日常检查，由消毒隔离网络的具体负责者负责执行。6.供应室高压消毒效果测定，每次均需用3m指示带检测，每月一次用嗜热脂肪芽孢菌珠检测，并做好记录。7.全院各部门紫外线灯管的强度测试，每半年进行一次，发现强度70uw/2的灯管，立即更换，由医教科（防保）负责监督执行。8.各种使用过的一次性医疗卫生器械用品，必须经指定消毒液浸泡消毒并毁形后再作统一处理，违者将追究责任。9.各
3、部门应根据沪卫防疫（90）_要求，制定相应的消毒隔离工作常规，并严格执行。医院感染控制制度（二）一、建筑布局和设施管理1、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立。2、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污染处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。3、气流_：（1）普通icu：应具备良好的通风条件，自然通风不良时应_辅助通风设施。（2）洁净icu：1）气流_应为上送风下回风。2）当洁净icu为正压时，压差梯度设计成病房洁净走廊（缓冲间）外界，病房大于走廊0.1pa以上，走廊大于外界10p以上。3）当洁净icu为负压时，有两种气压设计。洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房0.1pa
4、以上，走廊小于外界8pa以上；洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房8pa以上，走廊大于外界10pa以上。4、装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。5、有合理的人员和物品流程，有条件的医院可以设置不同的进出通道。6、医疗区域：（1）设置病床数量不宜过多，以8_张为宜。（2）新建或改建icu应设置为单间或分隔式病房，条件许可时设置正压和负压单间病房各一个。（3）每张病床使用面积大于等于_，床间距大于等于_m；单间病房使用面积大于等于_。（4）温度应维持在2225，湿度应维持在_%_%。7、手卫生设施：（1）洗手设施应符合以下要求。流动水、非手接触式水龙头开关、
5、洗手液、干手纸，应尽量使用抗菌皂液。（2）洗手设施，单间每床一套，开放式病床至少每_床_套。（3）每张病床均应配备卫生手消毒剂。8、在人员流动通道上不应设空气吹淋室。二、环境管理1、基本要求（1）污染的环境，应先去污，彻底清洁，再消毒。（2）清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。（3）清洗消毒人员应接受消毒隔离基本知识培训。（4）清洗消毒人员工作时应做好个人防护。2、空气（1）普通icu1）保持空气清新，每天应开窗换气2_次，每次不少于_min。2）不建议对空气进行常规消毒。自然通风受限时，有人情况下应使用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法；无人情况下可选用紫外线照射
6、消毒。（2）洁净icu1）使用中应每日自检正负压1_次，方法：在门缝处采用烟柱、飘带，观察其气流方向，吸入烟雾的房间为负压。但精确的压差应采用仪器检测。2）使用中应每日监测温度、湿度1_次。3）定期对空气细菌菌落总数进行监测，每季度不少于_次。3、墙面和门窗定期使用清水湿式，保持清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。4、物体表面应使用消毒剂对卫生间、污物处置间、洗手池等台面进行清洁消毒，每日至少一次。有污染时，先去除污染，再清洁、消毒。5、地面所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域等，应使用清水或清洁剂湿式擦拭，每日至少
7、_次。有血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物污染时，先去除污染，再清洁、消毒。有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于_次。6、不适宜的做法（1）在室内摆放干花和鲜花、盆栽植物（2）在室内及走廊铺设地毯（3）在入口处放置消毒剂的脚踏垫。（4）在门把手上缠绕喷洒消毒剂的织物。三、人员管理1、医务人员（1）应根据床位设置配备足够数量的医生和护士，医生人数和护士人数与床位数之比应达到0.8：1和3：1以上。（2）医护人员上岗前应接受消毒隔离、常见医院感染预防与控制等基本知识培训，工勤人员上岗前应接受消毒隔离等基本知识培训。上岗后每年应接受医院感染继续教育培训。（3）疑有呼吸道感
8、染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触患者。（4）上岗前应接种乙肝疫苗，每年宜注射流感疫苗。（5）进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒2、患者（1）经接触传播、飞沫传播和空气传播的感染患者应与其他患者分开安置。（2）经空气传播的感染患者应收治在单间负压；条件受限时，单间普通病室与病区走廊之间应有缓冲间。（3）经飞沫传播的感染患者应收治在单间病室，病室与病区走廊之间应有缓冲间；条件受限时，病室与病区走廊之间应有实际屏障。（4）经接触传播的感染或定植患者应收治在单间病室；条件受限时，宜收治在相对独立的区域，病床间距大于等于_m，并拉上病床边的围帘。3、探视人员（1）应以宣传栏、小
9、册子等多种形式，向探视人员介绍医院感染预防与控制的基本知识，如手卫生、呼吸卫生（咳嗽）礼仪。（2）应尽可能减少不必要的探视，疑有呼吸道感染综合征、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。（3）应指导探视人员探视前后洗手或卫生手消毒，必要时根据疾病的传播途径指导采取额外的防护措施。四、icu物品清洁消毒标准操作规程1、基本原则：（1）必须遵守消毒灭菌原则，进入人体_或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。（2）用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌。（3）各种诊疗器械，器具和物品使用后应终末清洁消毒，使
10、用中定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒。（4）所有医疗器械在检修前应先消毒处理。（5）应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首先物理消毒灭菌方法。2、呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于_次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于_次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于_次。3、呼吸机螺纹管、雾化器、湿化罐、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应中心集中回收处理。4、听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品使用
11、后，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少_次。5、经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的医疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒。6、床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少_次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少_次。医院感染控制制度（三）1.医院要认真贯彻执行_传染病防治法、_传染病防治法实施细则及医院感染管理办法、消毒管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要_部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象
12、，统计住院病人感染率。3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。_把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技
13、术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8.执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9.应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染控制制度（四）一、建筑布局和设施管理1、周围环境应清洁、
14、无污染源，区域相对独立。2、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污染处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。3、气流组织：（1）普通icu：应具备良好的通风条件，自然通风不良时应安装辅助通风设施。（2）洁净icu：1）气流组织应为上送风下回风。2）当洁净icu为正压时，压差梯度设计成病房洁净走廊（缓冲间）外界，病房大于走廊0.1pa以上，走廊大于外界10p以上。3）当洁净icu为负压时，有两种气压设计。洁净走廊或缓冲间为负压设计，走廊大于病房0.1pa以上，走廊小于外界8pa以上；洁净走廊或缓冲间设计为正压时，走廊大于病房8pa以上，走廊大于外界10pa以上。4、装饰必须遵循不产尘
15、、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁的原则。5、有合理的人员和物品流程，有条件的医院可以设置不同的进出通道。6、医疗区域：（1）设置病床数量不宜过多，以8_张为宜。（2）新建或改建icu应设置为单间或分隔式病房，条件许可时设置正压和负压单间病房各一个。（3）每张病床使用面积大于等于15，床间距大于等于1m；单间病房使用面积大于等于18。（4）温度应维持在2225，湿度应维持在_%_%。7、手卫生设施：（1）洗手设施应符合以下要求。流动水、非手接触式水龙头开关、洗手液、干手纸，应尽量使用抗菌皂液。（2）洗手设施，单间每床一套，开放式病床至少每2床1套。（3）每张病床均应配备卫生手消毒剂。8、在人员流动通道上不应设空气吹淋室。二、环境管理1、基本要求（1）污染的环境，应先去污，彻底清洁，再消毒。（2）清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置。（3）清洗消毒人员
