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附件5表（A表）个人所得税自行纳税申报税款所属期：自2009年11月 1日至2009年11月30日金额单位：人民币元（列至角分）XX国籍（地区）中国身份证件身份证身份证件 号码x xx xx xx xxx xx x一从中国境内两处或者两处以上取得工资、薪金所得口没有扣缴义务人所得项 目收入 额免税 所得税前扣除项目减 除 费 用扣除 的捐 赠额应纳 税所 得额税 率 %速 算 扣 除 数应 纳 税 额基本保险 费基本 医疗 保险 费失业 保险 费住房 公积 金财 产 原 值允许 扣除 的税 费其 他合 计345678910111213141516171819薪金141757201809063012555203751736薪金900072018090630738020375701231751440360180126019935203753212此表是根据中华人民共和国个人所得税法及其实施条例和国家相关法律法规规定填写的，是真实的、完:纳税人签字：年 月日人）公章证件号码主管税务机关受理专用章： 受理人：期年月日受理日期：年 月日国家税务总局监制
