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1、姓 名：*之答禄夫天创作时间：二0二一年七月二十九日性另U：男年龄：49岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出身日期：1968.03证件号码：*工作单元：暂无职业：农民详细地址*联系德律风：J系 人: *关系：配偶入院日期：326病历完成日期：329病史申诉者：自己可靠水平：可靠过敏史（入院记录主诉：腰部疼痛、放射至下肢2个月，加重1周.现病史：患者于2月前无明显诱因,突然开始呈现腰部疼痛并 牵扯至下肢；日常活动轻度受限,那时未引起重视,未做任何 处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室,医生 按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置（具体药物及剂量不 详），效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一
2、步治疗，遂急 来我院,门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科.患者自发病 以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，年夜小便正常.体 重无明显改变.既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等沾 染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史； 预防接种不详. 个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区 接触史；无特殊其它个人不良嗜好.婚育史：适龄结婚,爱人及子女身体健康,家庭关系和睦. 家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史.体格检查T 36.6C P80 次/分 R 20 次/分 BP 120/70mmH发育正常,营养一般,主动体位,神清语利,查体合作.全身 皮肤粘
3、膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅 表淋凑趣未触及肿年夜.头颅无畸形.眼睑无浮肿,结膜无充血, 巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，直径约2.5mm,对光反射灵 敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳 廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀， 牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿年夜.转颈试验呈阳性反 应，颈软无抵当，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状 腺未触及肿年夜.呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常.胸骨无压 痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动不 成明视.心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩年夜， 心率80次/分，
4、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软平 坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区 无叩击痛.听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲 存在,无压痛及叩击痛.四肢关节无畸形,双下肢未见水肿.生 理反射存在,病理反射未引出.专科情况腰部疼痛牵扯至下肢2个月,加重1周.日常活动轻度受 限,俯卧位腰45、腰5骶1椎间隙处明显压痛.膝腱反射存 在.直腿抬高实验（+）,加强实验（+）.辅助检查腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部份动脉血管 血流速度减慢.初步诊断：腰椎间
5、盘突出医师：0326 10：20 首次病程记录患者*,男,49岁, 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛 2 个 月,加重1周”为主诉入院.患者于2月前无明显诱因,突然 开始呈现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限 ,那时 未引起重视,未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重； 随即到本村卫生室,医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗 处置（具体药物及剂量不详），效果欠佳，病情未见减轻与缓 解；为求进一步治疗,遂急来我院,门诊查以“腰椎间盘突 出”病收入我科.患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少， 睡眠质差，年夜小便正常.体重无明显改变.入院查体：T 36.6C P80 次/分 R 20 次/分 BP 1
6、20/70mmH.发育正常， 营养一般，主动体位，神清语利，查体合作.全身皮肤粘膜无黄 染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节.全身浅表淋凑趣未 触及肿年夜.头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄 染,双侧瞳孔等年夜等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节 反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常， 外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无 充血;咽无充血，扁桃体不肿年夜.转颈试验呈阳性反应，颈软 无抵当，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿年夜， 两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常.胸骨无压痛;叩 诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音.心尖搏动
7、不成明 视.心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩年夜，心率 80次/分，心律整齐、各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音.腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张.未 见肠型及蠕动波.肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（）;叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛.听诊肠 鸣音正常肛门外生殖器未查.脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩 击痛.四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿.生理反射存在, 病理反射未引出.专科检查及辅助检查同上.腰椎片显示：腰 椎未见骨质增生,椎间隙正常.初步诊断：腰椎关节椎间盘突 出.诊断依据: 1.根据主诉及现病史； 2.腰部疼痛、牵扯至 下肢痛2个月；3.腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未见明显
8、异 常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普勒：所测 颅内部份动脉血管血流速度减慢.诊疗计划： 1.患者入院后 完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治 疗； 3.按期来院做腰椎牵引推拿康复理疗； 4.对症支持疗法.医师：03278:00今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改 变,腰部扭转动时，仍然有上述症状暗示.查体:T 36.5r.BP 125/68mmHg.神志清，精神差，饮食欠佳，睡眠质差，二便正常. 心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继 续观察治疗.医师:03298:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有 所减轻； 日常活动
9、仍有轻度受限 ,腰部扭转动时仍有上述症状 .查 体:T36.5C.神志清，精神好，饮食尚可，睡眠改善，二便正常. 心肺听诊无异常,生命体征平稳.余无不适.按原用药方案继 续执行治疗.医师:03318:30今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减 轻；日常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状暗示轻微.查 体:T36.6C.神志清，精神好，饮食尚可，睡眠改善，二便正常. 心肺听诊无异常，生命体征平稳.余无不适.医嘱停抗生素及 甘露醇.余治疗同前.医师:0402 9:00今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻， 已很轻微；腰部扭转动时上述症状暗示轻微.日常活动已不 受限，查体:T36.
10、2C.神志清，精神转佳，饮食增加，睡眠良好, 二便正常.心肺听诊无异常，生命体征平稳.余无不适.按原用 药方案继续执行治疗.医师:0403 8:20今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失； 腰部扭转动时，上述症状消失.查体:T36.5C.神志清，精神佳, 饮食如常,睡眠质佳,二便正常.心肺听诊无异常,生命体征平 稳.因有家事要求出院，于院外继续巩固治疗，劝阻无效，准其 出院，告知出院后主意事项.于今日出院.医师： 出院记录 姓名:*入院日期：0326 性别:男出院日期：0403 年龄: 49岁住院天数： 8天入院情况：患者于 2 月前无明显诱因，突然开始呈现腰 部疼痛并牵扯至下肢；日常
11、活动轻度受限，那时未引起重视， 未做任何处置；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫 生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处置（具体药 物及剂量不详），效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一 步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科. 患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，年夜 小便正常.体重无明显改变.腹部黑色B超示：肝胆脾肾暂未 见明显异常；心电图示：窦性心律,心电轴正常；经颅多普 勒：所测颅内部份动脉血管血流速度减慢.入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活 血通络；舒筋解痉止痛治疗；按期来院做腰椎牵引推拿康复 理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后,上述临床症状体征 基本消失,病情顺利恢复之中,于今日出院.出院诊断：腰椎间盘突出.出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；2.注意休息、勿劳累；3.不适随诊.医师：时间:二O二一年七月二十九日
