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1、传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！（一）完整住院病历姓名： 工作单位：钢铁厂职业：工人 住址：市东风东路205号4栋5单元23号性别：女 入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁 记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族 病史叙述者：患者本人籍贯：省市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色
2、皮疹”，时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大
3、便尚正常。体重无变化。既往史：平素身体健康。注射过多种预防针（具体情况不详）。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。泌尿生殖系统：无多尿、血尿、浮肿、尿频、尿急、尿痛等病史。亦无肾绞痛及生殖器方面的疾病史。血液系统：无慢性失血、出血倾向、乏力、头昏、耳鸣、眼花等病史。无肝、脾、淋巴结肿大。无骨骼疼痛及
4、放射性物质接触史。代谢、内分泌系统：无视力障碍、性格改变、智力变化、体重改变、烦渴多饮等病史。亦无甲状腺、皮肤及毛发改变史。神经系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。运动系统：无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。个人史：出生于曲靖市，一月后来昆明居住至今。未到过流行病区。居住环境一般，工作环境潮湿。无特殊嗜好。婚姻史：20岁结婚，爱人健康。月经、生育史：13 ，末次月经1984年4月28日，经量中等，无痛经史。白带不多，无特殊臭味。一年前足月顺产1子，身体健康。无流、早、死产及手术产史。家族史：父母健在，家族中无遗传病史。 体格检查体温：38 脉搏：104次/分
5、呼吸：24次/分 血压：120/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，半卧位，表情痛苦，神智清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜较苍白，弹性尚好。无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官：头颅大小及外形正常，无肿块及压痛。毛发脱落。眼脸无水肿及下垂。眼球无凸出及凹陷，运动正常。球结膜无充血、水肿，无结膜下出血。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。耳听力正常，外耳道无异常分泌无。乳突无压痛。鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无肿胀、出血，舌无震颤及偏斜，口腔粘膜色正常、无斑疹、溃疡及出血，咽部稍充血
6、，扁桃腺无肿大。传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！颈部：颈软，双侧对称、无畸形，胸式呼吸为主，无胸壁静脉曲张。乳房大小正常，为触及肿块。肺脏视诊：呼吸动度双侧均等，肋间隙无增宽及变窄。触诊：语颤正常，双侧等强。无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。肺下缘移动度正常。听诊：双肺底可闻及湿性啰音，未闻病理性呼吸音及胸膜摩擦音。语音传导双侧均等。心脏视诊：心前区无隆起，可见弥散性搏动，剑下亦可见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界向下扩大，如表
7、1所示。 表1右侧（cm）肋间左侧（cm）2.532.5436910.5传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！ 注：锁骨中线距前正中线9厘米。听诊：心率104次/分，节律整齐。心尖区可闻及级全收缩期吹风样杂音何舒展中晚期隆隆样杂音，收缩期杂音向左腋下传导，吸气时减弱。主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间可闻及舒张早期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导。心音无异常。A2P2，未闻及奔马律等附加心音。无心包摩擦音。桡动脉：脉律104次/分，节律规则，可触及水冲脉，无奇脉。血管弹性正常。周围血管征：毛细血管搏动征阳性，双侧股动脉可闻及枪击音何双重杂音。腹部视诊：对称平坦，无疤痕。腹壁静脉无曲张
8、，未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未扪及肿块。肝脏在剑突下7厘米，有肋缘下4厘米。边缘钝，质地充实，表面光滑，无明显压痛。肝颈静脉回流征阳性。胆囊=脾脏及双肾未触及。季肋点、上、中输尿管点无压痛。叩诊：腹部叩诊呈鼓音。肝上界在右锁骨中线第六肋间。肝、肾区无叩击痛。无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常。腰腹部无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器：无疤痕、溃疡、外痔。肛门指检无异常。脊柱四肢：无畸形、压痛及叩击痛。活动自如。无杵状指（趾），无下肢静脉曲张。踝关节以下凹陷性水肿。肌肉无萎缩。神经系统：皮肤痛觉存在，肌张力正常。角膜放射、腹壁反射、双侧肱二头肌及膝腱反射存在。病理反射未
9、引出。实验室检查门诊化验资料：7月20日 血常规：白细胞11.2109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000。病历摘要传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！，女，22岁，已婚，工人。因四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促二周，双下肢浮肿一周，于1984年7月23日入院。患者四年前曾有关节疼痛。今年1月底受凉后发热，继之反复出现四肢大关节游走性疼痛，并在双侧上、下肢发现“环状红色皮疹”，诊断为“风湿热”。7月初因过劳开始有心悸、心前区不适、气促。入院前1周，出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。曾口服“地高辛”，
10、每日1片。入院体检：一般状况不佳，半卧位。皮肤粘膜苍白。咽部充血。颈静脉充盈。双肺底可闻湿性啰音。心前区可见弥散性搏动。心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处，有轻度抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分，律齐，心尖区可闻及级全收缩吹风样杂音何舒张中晚期隆隆样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。肝大，肝颈静脉回流征阳性。双踝关节红、肿、热，踝关节以下凹陷性水肿。血常规：白细胞11.2109/L。中性81%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000。诊断依据1、风湿热病史中有大关节游走性疼痛反复发作，上、下肢出现过“环状红色皮疹”，体检有发热，踝关节红、肿、热。血常规：
11、白细胞11.2109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:10002、风湿性心脏病全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能级。患者体检心前区可见弥散性搏动，心尖搏动有抬举感。心浊音界向左下扩大。心率104次/分，律齐，心尖区可闻及级全收缩吹风样杂音及舒张中晚期隆隆样杂音，主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间及舒张早期叹气样杂音。可触及水冲脉。周围血管征阳性。提示二尖瓣及主动脉瓣损伤，全心增大。患者三周前开始有心悸、心前区不适、气促。入院一周出现夜间阵发性呼吸困难，难于平卧，双下肢浮肿。体检颈脉充盈。肺底可闻
12、湿性啰音，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，踝关节以下凹陷性水肿，提示心力衰竭，心功能传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！级。结合有风湿热证据，故病因为风湿性心脏病。3、急性咽峡炎咽部充血。血常规：白细胞11.2109/L，中性81%，淋巴18%，单核1%。血红蛋白95/L。血沉18毫米。抗“O”测定：1:1000初步诊断（1）风湿性心脏病，全心增大，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，窦性心动过速，心力衰竭，心功能级；（2）风湿热；（3）急性咽峡炎。 医师签名：（二）首次病程记录一2002年12月12日10:30姓名： 性别:女 年龄：36岁 住院号：362185二级医师、
13、副主任医师于2002年12月12日10:15诊视病人1、本例特点“反复心悸、气促3年，双下肢浮肿半年，加重伴咳嗽、咳痰1周”。3年前患者感重体力活动后有心悸、气促症状出现，休息后可缓解。以后症状加重，一般体力活后即感心悸气促。至当地医院行心脏彩超提示：“二尖瓣狭窄并关闭不全”，以后检查服用“倍他洛克”、“卡托普利”等，症状有所缓解。近半年来反复出现夜间阵发性呼吸困难，双下肢浮肿，尿量减少，间断服用“地高辛”、“速尿”后症状科缓解。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，上述症状加重，不能平卧，高枕卧位，尿量减少至每日400-500ml，自服“地高辛”、“速尿”后症状无减轻。体检：体温：36.
14、5，脉搏：104次/分，呼吸：24次/分，血压：115/85mmHg，半卧位，二尖瓣面容，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。心率104次/分，律齐，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动位于左第六肋间锁中线外1cm处，有轻度抬举感，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻传播优秀Word版文档 ，希望对您有帮助，可双击去除！级全收缩期杂音和舒张晚期隆隆样杂音。双下肺可闻细湿啰音，肝剑下3cm，右肋下2cm可及，质软有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。门诊资料：（1）血常规：白细胞11.2109/L，中性81%，血红蛋白95/L，（2）X线胸部正位片：双肺纹理增粗，肺淤血，左房、左右室扩大。2、拟诊
15、讨论或鉴别诊断（1）高血压性心脏病：既往有多年高血压，有左心室肥大客观证据，多先出现左心功能不全的表现，存在不同程度呼吸困难等症状。该患者既往无高血压病史，查体有心尖区舒张期隆隆样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病（2）扩展性心脏病：该病由心肌病变引起，临床特征是各心腔扩大，反复出现心力衰竭、心力失常，由于二、三尖瓣相对关闭不全，出现相应瓣膜区杂音，X线胸片呈普大型心外型，超声心动图各房室腔扩大，一左心室扩大为主，二尖瓣小开口，室壁运动减弱，该病人查体有心尖区舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音，彩超提示二尖瓣狭窄并关闭不全，可排外此病。3、初步诊断（1）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，全心扩大，窦性心动过速，心功能级。（2）肺部感染。4、诊疗计划（1）完善相关检查：血常规、血沉、抗链球菌“O”测定、肝肾功
