医院医疗质量综合考评体系

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1、第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量 管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录， 至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容.6、科室质控资料记录齐全.7、科室管理规范、符合标准。8、认真开展“三基三严培训及考核工作.1、检查科室质量与安全管理质量小组 质控记录.2、是否按时参加医院及科室会议.3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报.6、三基三严培训考核是

2、否开展，开展 效果。20分1、每项不符合要求扣2分。2、科室质量与安全管理小组 未开展质控活动扣10分.3、未开展三基工作的扣10分。二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度.3、严格执行技术准入制度.4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度.1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合要求扣2分.三、住院患者诊

3、 疗工作1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴 别诊断分析.2、治疗及时、规范、安全、有效、经济.3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要 求。1、抽查住院病历、重点考核本科前5 位住院病种和疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、 诊断不全面、不规范或遗漏并发症 的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查10分每项不符合要求扣2分。或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、 误治（含手术）或病情加重、住院 时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成.四、医疗文书质 量1、按

4、照国家病历书写基本规范（2010年版）书写病 历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵 质量.3、甲级病历90%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历 书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成（已出院 病人）。4、查看当月出院病历归档记录.10分1、每项病历缺陷扣1分.2、出现丙级病历该项不得分。3、病历出现拷贝扣2分.4、每份不能按时完成的出院 病历扣0.5分。五、医疗工作制 度执行情况1、严格执行核心制度:按要求落实三级医师查房制度、 首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重 病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人 抢救制

5、度、交接班制度、查对制度等核心制度.2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。1、抽查运行病历及出院病历，检查各种 医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制 度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录等相 关记录。3、检查住院时间超30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定 和危重病人抢救制度延误抢救者。10分1。各种医疗工作制度落实执 行，一项不符合扣1分.2、危重病人未及时下病危和 抢救扣2分。六、单病种管理 及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。

6、2、有规范的单病种管理标准.3、建立单病种管理登记，每月一次活动,提出持续改进 措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规 范执行临床路径、入径率、变异分析、 有无患者知情同意书、满意度调查.10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5 分。3、考核要点达不到要求每项 扣2分。每季度一次总结分析，体现持续改进。七、患者安全目 标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法 和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正

7、确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理.5、毒麻精药品管理符合要求。6、积极主动报告医疗不良事件1、抽查运行病历及出院病历，检查患 者安全目标落实情况.2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情 况1、按医院医患沟通制度要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知 执行情况包括病情、诊疗计划、特 殊检查及操作、术前等.2、对患者进行调查，了解沟通情况.5分1。医患沟通、知情告知

8、不达 要求，每项扣0。2分.2、医患沟通不当引发医疗纠 纷该项不得分。九、医疗安全管 理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施.2、有不良事件、医疗纠纷登记,有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。1、检查相关记录：不良事件上报记录、 医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情况。3、有无私自外转病人或院外取药。5分1、有过失投诉扣1分。2、发生医疗差错扣2分。3、发生医疗事故扣4分。4、其他不符合每项扣1分。十、出院病人随 访1、科室出院病人一周内随访率大于80%。1、检查每月随访登记记录。并电话落实 是否随访.2、出院随

9、访有效性总结分析（每半年）5分1、出院病人随访率不达标， 每降低1个百分点扣0。1 分。2、未进行随访不得分.十一、医疗工作 任务、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专 业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和 疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊.。2. 100%完成医院卫生应急、帮扶及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指 导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求扣1分.第五部分 门诊质量管理考核标准（100 分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准综 合 管 理 指 标34 分组织 纪律1、各科室工

10、作人员要提前到岗，按时开诊。2、仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌.3、坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗.4、不得为谋求经济利益向外介绍病人、检查与购药。5、诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗留。6、圆满完成医院下达的各项指令性任务。料 查查查查查资 IB IB IB IB 1 莽一 4 4 4 4 4 、 1 2 3 4 5 67分1-3每1人次不符合要求，扣1分。45每发现一次扣1。5分6未按要求完成，扌口 1分;无记录扣1 分；记录不完善扣0.5分。出诊 管理1、认真落实普通门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力， 保证门诊诊疗质量。1、抽查6分1、职责落实不到位,一次扣1分。返聘老

11、 专家管 理1、各科室做好门诊返聘老专家的出诊管理，及时传达医院相 关会议精神，做好老专家劳动记录、服务态度、门诊病历、 处方、申请单的管理工作等.1、定期抽查5分1、返聘老专家管理缺失，扣5分;2、 老专家病历、处方、申请单等，每 一项书写不规范扣1分.科室质 控小组1、建立质量控制组织、定期质量考核.2、每月至少一次质控，需记录存在的问题，原因分析，整改 措施，同时整改责任落实到人，并记录落实效果。3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、检查科室质量控制小组制 度、职责、质控记录。2、检查科室质控记录.3、三基三严培训考核是否开 展，开展效果.11分1、每缺一项扣3分，未随工作的不断

12、延伸完善，扣1分。2、质控记录不规范，扣4分；未提 出整改措施或未落实到人，每一 项扣1分。3、未开展三基工作的扣7分。突发事 件应急 能力1、熟悉突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案，能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。2、积极参加突发事件模拟演练，并能积极救治病员。3、严格落实防火、防盗、防患者意外等制度保证医院、医 务人员及患者安全。1、查记录5分1、一人不了解应急预案，扣1分； 未及时妥善应对院内突发事件， 扣2分。2、不参加模拟演练，扣2分。3、执行制度不利发生意外，扣1分。医 疗医疗文 书书写1、门诊病历书写合格率90%.2、门诊处方书写合格率95%.1、查门

13、诊病历.2、查门诊处方。15分1、每份病历不合格，扣1分。2、每份处方不合格，扣1分.质 量 指 标38 分3、各种申请单合格率A95%。诊疗 质量1、严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由 推诿病人。2、急诊抢救病人必须在10分钟内开始处置，院内急诊会 诊必须在10分钟内到位.3、对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊、留观或收住 院无诊疗缺失。4、严禁无适应症开大处方。5、门诊与出院诊断符合率80%o6、严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度，门 诊3次确诊率90%o7、急诊抢救成功率70%.传染病 管理1、诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时。2、医护人员严格执行手卫生规

14、范.3、对确诊的传染病患者及时隔离、治疗、留验、观察、妥 善安排处理.服务质量指标22分优化服 务流程1、严格执行危急重症患者优先处置的制度和程序.2、落实首诊负责制，满足患者诉求，改善患者就医体验， 不得以任何理由推诿病人。3、做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间.4、开诊双休日门诊、节假日门诊。5、积极开展同级医疗机构检验结果互认工作.6、开展形式多样的卫生宣教。服务 态度1、加强医患沟通，主动服务，用心服务,尊重病人的知情同意 权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉。3、查门诊申请单合格率.3、每份申请单不合格，扣1分。1、抽查门诊病历.2、抽查3、查记录4、查病历记录5、抽查大处方6、查病历记录7、查病历记录8、查记录15分1、未按要求执行，一次扣1分.2、不符合要求,一次扣1分。3、不符合要求,一次扣1分.4、重度缺陷、中度缺陷、轻度缺陷， 根据实际情况处罚.5、违反规定扣1分/张。