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1、院入院记录姓名: 出生 地址：长沙 性别:男 民族:汉族年龄:38岁 职业:务农 婚姻：已婚 住址: 入院日期:05-09 记录日期：-05-09病史申述者：患者本人 联系电话：*主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷,呼吸困难2天。现病史：患者诉半月前受凉后浮现咳嗽，咳无规律,阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝,无明显发热盗汗，无乏力纳差,无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于本地诊所输液治疗4天,咳嗽咳痰稍缓和,但渐起胸闷，呼吸困难,入睡不能，为求诊治,遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，
2、否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，避免接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药物接触史。个人史:生长于原籍,未到过外地久居。未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律,家庭条件可.婚育史:已婚,爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T7.6 P92次/分 R4次分 Bp 13/80m神志清晰，检查合伙，发育正常，营养尚可，精神状态可,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮
3、肿，眼球运动自如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动,唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵御,颈静脉无入 院 记 录（2) 页码: 科 室:内姓名:* 性别 :男 年龄：3岁 病 床：0 怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率92次分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌
4、紧张，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：胸片:双下肺感染。 血常规:WC 6.9109/L,N 05,L.46。 入院诊断： 1.急性支气管肺炎 首 次 病 程 记 录05月09日 1：0一、病历特点:1、男，3岁。2、咳嗽咳痰半月,加重伴胸闷、呼吸困难2天。、自诉月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律,少量咳痰,多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于本地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳,近2天来患者觉症状加重,浮现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治
5、，遂入我院，4、既往体健,否认药物过敏史。5、体格检查: 7.6，P 2次/分,4次/分,B 10/80mmH,发育正常，营养中档,唇红， 咽部充血，扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿性啰音,心率9次分，律齐，无杂音,腹软,无压痛及反跳痛，四肢活动自如。5、辅助检查：血常规：WC 6.*109/， 0.54，L 0.46,胸片：双下肺感染。二、拟诊讨论： 1、拟诊：急性支气管炎 三、诊断根据:1、中年女性，38岁,咳嗽咳痰半月,加重伴胸闷呼吸困难天。、体格检查：T 37, 9次/分,R24次分。唇红， 咽部充血，扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及啰音，心率92次/分,律齐，无杂音
6、，腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如。3、血常规:WC 6.9*10/L,N 0.54, 046。胸片:双下肺感染。五、病例分型:B型六、诊断筹划:1、内科护理常规，二级护理,陪护，普食。病 历 记 录(2） 页 码: 4科 室:内姓名：* 性别 ：男 年龄 ：3岁 病 床：06 2、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。3、完善入院有关检查。 -0509 11:40 今随*主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳,饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查: 8次/分,唇红,咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音,心率8次分,律齐,
7、无杂音,腹软，无压痛及反跳痛,四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室成果回报未见明显异常。*主治医师查房后批示:结合体现、体征及检查,批准目前诊断；完善有关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素,患者血象白细胞无明显增高,结合临床症状,考虑病毒感染也许或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵循执行，今治疗续前,继观。-5-1 ：4今早查房,患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓和，饮食睡眠可，大小便正常。体查:P 85次/分,BP 20/0mH，唇红, 咽部稍充血,扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗,仍可闻及啰音，心率85次/分,律齐
8、，无杂音，腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如。今日治疗同前,继观。出 院 记 录姓 名* 性别：女 年龄:4岁入院日期月4日 出院日期：4月日入院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石出院诊断1、急性支气管炎2、左肾结石入院时重要症状及体征患者因“咳嗽咳痰2月，加重伴胸闷天”入院。体格检查:T 37.,P82次/分，R2次/分，Bp 14/80m,精神可,唇周无发绀,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音，右侧明显心界无扩大，心律齐，无杂音，腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。重要理化检查成果血常规:WBC 6.4*09，N 0.6,L 0.4,胸片:右下肺感染。超：左肾小结石。病程与治疗成果（注明手术日期及术式输血量及急救状况) 完善入院有关检查,积极予以抗感染、止咳化痰等对症、支持治疗。患者症状好转规定出院,请示上级医师后批准今日出院。 合并症 无。出院时状况 (病程与体征) 今早查房，患者诉一般状况好，未诉咳嗽咳痰不适，饮食、精神、饮食正常,大小便正常。体查:P70次/分,唇红，咽部不充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清,无啰音，心率70次/分,律齐，无杂音,腹软,无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗续前,拟治疗后出院，继观。出院后用药及建议1、避劳累,注意休息。 2、不适随诊。3、出院后继续服药治疗
