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1、危险货物港口作业申请书申请人名称_申请日期 年 月 日上 海 市 港 口 管 理 局 制填 写 说 明一、请用钢笔或水笔填写本申请书，字迹清晰端正，也可从网上下载后打印（A4纸）。二、“编号”为13位数，前五位为单位编码，其后四位为年、月各二位编码，最后四位为危险货物港口作业申请书的顺序号。三、“作业地点”是指装卸或过驳作业时，船舶停靠的浮筒、锚地位置或码头泊位；储存、包装和集装箱装拆箱作业时，所在的仓库、场地或储罐。四、“货物品名”是指国家标准GB12268危险货物品名表和国际海运危险货物规则中规定的危险货物品名。五、“危规编号”中“联合国”项填写国际海运危险货物规则中的编号；“国内”项填写
2、中华人民共和国水路危险货物运输规则中的编号。六、“类别理化性质”是指中华人民共和国水路危险货物运输规则和国际海运危险货物规则中规定的类别和理化性质。七、“包装防护性能”按照包装核定的防护性能填报I、II或III。八、填写“作业方式”，请在所选项目后的空格内打“”。九、“作业过程”是指以下过程： 装卸“库/船”、“场/船”、“罐/船”、“车/船”、“船/库”、“船/场”、“船/罐”、“船/车”；过驳“船/驳”、“驳/船”、“驳/驳”、“船/船”；储存“车/库”、“车/场”、“车/罐”、“库/车”、“库/场”、“库/罐”、“罐/车”、“罐/库”、“罐/场”、“场/库”、“场/车”或“场/罐”；包装
3、“灌包”、“拆包”、“换包”；集装箱拆箱“箱/车”、“箱/库”、“箱/场”、“箱/驳”、“车/箱”、“库/箱”、“场/箱”、“驳/箱”。十、“附件名称”是指申请时所提交的材料名称。 编号：申请人名称申请人地址邮政编码法定代表人联系人联系电话传 真E-mail地址作业委托人船名/航次起运港/码头到达港/码头作业地点开工时间完工时间货物概况货物品名危规编号联合国： 国内： 总重量吨及总件数类别理化性质包装防护性能特殊要求和说明货物种类口 件杂货 口 固体散货液体散货 (口 油类 口 化学品 口 液化气) 口 其他 货物形式口包件类 口中型散装容器 集装箱(口20 口40)口槽罐车 口其他 罐 柜(口20 口40)反应性口空气 口水(淡水海水) 口其他(液体气体) 作业方式装卸 过驳 储存 包装 集装箱装拆箱作业过程安全防范措施简述（如页面不够，请另附页）附件名称声明：已按规定全部并正确填写了上述拟港口作业的危险货物正确技术名称等应报事项，本次作业的安全生产制度和安全防范措施等已制订和落实，在各方面均符合港口作业安全条件。以上申报正确无误。申报员（签字） 申报员证书编号 申报单位名称 申报时间 紧急联系的通讯地址、电话、传真等：
