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1、“三基三严”培训记录时间： 2012 年 3 月 20 日地点：四楼大会议室主持人：张如贞主讲人：孙学武记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：伤口换药培训主要内容伤口换药（一）操作方法1. 先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2. 用 75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；3. 用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；4. 观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；5. 伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；6. 粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7. 盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷
2、带包扎；8. 换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9. 取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；10. 换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；11. 针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。（二）注意事项1. 工作人员必须戴好口罩、帽子。2. 每次换药前必须洗手。3. 取盛敷料之碗盘时，仅可托持，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。4. 应有两把镊子，一把专为清洁伤口， 。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。5.
3、估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。“三基三严”培训记录时间： 2012 年 6 月 20 日地点：四楼大会议室主持人：张如贞主讲人：孙学武记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目： 规范医疗文书书写 ?、防范医疗差错纠纷培训主要内容规范医疗文书书写 ?、防范医疗差错纠纷?病历书写的基本原则和要求（之一） ? ?书写者资质要求 ?1、首次病程录、抢救记录、术后三天的病程记录、死亡记录、医嘱记录要由执业医师书写； ?2、“入院录”一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写（包括执助）；3、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由一助书写，但必须由手术者签名；特殊诊疗记录由实施医师书写，特
4、殊情况下可由一助书写，但要由实施医师审签； ?4、术前小结、转出（入）记录、出院记录须由主治（科主任）或以上人员书写；术后病程录由主治以上人员补充、修改、审签； ?5、疑难危重病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录 ?应由主持人修改、补充并审签；会诊申请单要由住院总或主治审签。 ?病历书写的基本原则和要求（之二）书写时间要求 ?1、特殊诊疗记录、术后病程记录结束后及时书写；门诊病历即时完成，急诊病历在接诊的同时或处置完成后及时书写 ?2、抢救记录结束后6h 内具实补记（注明抢救结束时间及补记时间）；?3、首次病程录入院后8h 内完成； ?4、入院录 / 接班记录 / 手术记录 / 死亡记
5、录 24h 内完成；5、主治首次查房记录及入院诊断48h 内完成； ?6、病历修改 / 麻醉随访记录 72h 内完成；7、病危者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次（记录时间具体到分钟）；术后三天内每天至少 1 次病程记录； ?8、病重者至少每2 天一次病程记录；9、病情稳定者至少每3 天一次； ?10、病情稳定的慢性病或恢复期者至少每5 天一次 ?病历书写的基本原则和要求（之三）?各种病历资料严禁丢失和缺损?病历记录内容完整 :1、病人病情；2、所进行的检查、诊断、治疗等；3、医务人员的分析；4、对患者或家属的告知。 ?每次记录应尽可能详细、具体。?各种表格栏（包括眉栏）必须认真填
6、写，无内容者划“/ ”，不得空格。 ?病历书写的基本原则和要求（之四）?客观内容客观记录：临床症状、体格检查、抢救和 ?治疗经过等，严禁凭主观猜想记录症状和体征。 ?不得删划、贴补，出现错字、错句划双横线不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原字迹；原则性错字句必要时及时重写。?审查、修改要保持原记录清晰可辨。?病历书写的基本原则和要求（之五）?严肃性规范性 ?使用中文和医学术语（通用的外文缩写及无正式中文译名者除外） ，病历格式和内容按照病历书写规范 ； ?患者叙述的疾病、手术名称要加引号。 ? ?各种记录应层次分明、重点突出、语句简练、表述准确、字迹清楚。规范使用汉字，标点正确，杜绝错字。
7、 ?疾病诊断、手术及诊疗操作名称符合国际疾病分类要求；中医术语使用依照最新版的国家及行业标准（ 中医诊疗术语、中医病症分类与代码 、中医诊断疗效标准）及新版教科书，中药名称按照新版药典。 ?各项记录均有完整的日期和签名；各种报告单按日期顺序粘贴。?病历书写的基本原则和要求（之五）?严肃性规范性 ?修改原则和要求 ?1、上级医师有权利、有责任修改下级医师书写的病历。谁决定，谁修改。上级医师修改要签名以示负责，并在签名的右下角写明修改时间。时限原则上要求在 72h 以内； ?2、书写者可以自我修改，但要用原色墨水； ?3、修改时不得掩盖原来字迹，要保持原记录清晰可辨（采取划双横线办法）。?二、重视
8、医疗文书的证据作用?病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中的“书证”。?病历是医疗纠纷处理过程中医方举证的主要依据，也是患方最容易找到的证据。 ?病历内容有错误、漏洞，病历书写不及时，病历涂改，门急诊患者未书写病历，知情告知签字制度执行不严等，是医疗诉讼中医方败诉的主要原因。?发生医疗纠纷时，如病历书写不规范，即使医疗行为无过错，医方也须承担责任。 ?医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况?笔迹问题 ?如同一份病历中同一人有几种笔迹（代签名造成）易被指责为假病历或伪造病历。决不能代签名。?出院记录 ?1、出院医嘱不具体。对需要定期随访的具体时间不注明，对必须继续治疗的疾病不
9、作明确交待。 ?2、出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口愈合不好写成期愈合、新生儿死亡写成母婴平安等。 ?3、手术名称书写不规范、不确切。如“卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一并切除，极易引发患方对治疗提出异议。 ?医疗纠纷中与病历文书有直接关系的几钟情况?病历涂改 ?1、修改不按规范，造成患方、鉴定人员、法院质疑。?2、发生争议后，医务人员力求完美，擅自添加或涂改，造成原本小过失变为提供假病历的致命问题 , 因小失大。 ?3、跨科室的医疗争议中，不同科室或不同班次人员为推卸自己的责任，对与自己有关的资料进行修改，造成前后矛盾，事实不清，医疗机构不能自圆其说。 ?医疗纠纷中与病历文书有
10、直接关系的几钟情况“三基三严”培训记录时间： 2012 年 9 月 20 日地点：四楼大会议室主持人：张如贞主讲人：孙学武记录人：严慧参加人员：住院部全体职工培训题目：第二类精神药品管理培训主要内容第二类精神药品管理?第二类精神药品是临床广泛使用的特殊管理药品，如镇静、催眠药和抗焦虑药巴比妥类和苯二氮卓类，中枢兴奋剂咖啡因等。该类药品可直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，具有潜在的依赖性和耐受性。为了保证我院第二类精神药品使用安全，特制订我院第二类精神药品管理制度。 ? 一、实行专人负责采购，专用验收记录。收货时，要仔细清点药品数量，检查药品质量，仔细核对药品名称、规格、数量、批号、有效期
11、、批准文号等各项信息。 ?二、采用专柜加锁储存，专用账目管理。储存药品必须有安全防范措施，设置专用库房或专用保险柜，严防药品丢失。出账入账要有购（领）药或处方使用凭证，做到入账、出账、结存数量平衡.?三、按月进行盘点，检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证使用药品质量完好。按要求及时向药监、卫生、公安等管理部门报送药品使用情况。 ?四、药师发药时，要认真审核处方，第二类精神药品专用处方为白色，处方右上角标注“精二” ，由前记、正文、后记等规定项目组成。处方一般不得超过7 日用量，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明理由，方可调配；调配时必须做到“四查十对”，严格
12、按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，做好用药指导。对用药不合理的处方应拒绝发药。 ?五、第二类精神药品处方保存2 年备查。 ?“三基三严”培训记录时间： 2014 年 05 月 21 日地点：二楼大会议室主持人：张青龙主讲人：尚福林( 中医院 )记录人：张青龙参加人员：全体职工培训题目：心肺复苏术急救知识?培训主要内容?心肺复苏： ?（一） ?判断心跳骤停的步骤如何： 1、确认环境安全 2、轻摇患者肩部 , 高喊“喂 , 你怎么啦 ?”3、无意识 +大动脉搏动消失（如股动脉、颈动脉）诊断为心脏骤停 ?（二） ?如何检查有无呼吸 ?：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再
13、观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10 秒钟。 ?（三） ?如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提?（四） ?急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。 ?（五） ?口对口人工呼吸如何做：在患者气道通畅和口部张开情况下进行： ? 按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔 ? 术者深吸一口气后，张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气，要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬 ?吹气完毕后，放松捏鼻的手，再做下一次人工呼吸 ?每次吹气量为 700-1000ml，吹气时暂停胸部按压 ?按压吹气比为30：2?（六） ?胸外按压的方法：掌根置于按压部位，两手手指抬起。肘部绷直，以髋关节为支点，以肩臂力量垂直向下按压；放松时掌根部不离开胸骨定位点 ? （七） ?判断按压是否有效的指征： 呼吸改善或出现自主呼吸； 神志昏迷变浅；扩大的瞳孔再度缩小；面色转红润；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效
