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1、危重患者护理常规一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥 不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。 三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题， 报告医师，给予及时处置。 四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、 会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。 七、保持大小便通畅，
2、有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管 护理，大便干燥便秘给予灌肠。 八、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感 染。 九、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪， 以树立病人战胜疾病的信心。危重病人基础护理常规 热情接待病人将病人安置于抢救室或重症病房保持室内空气新鲜温、湿度适宜做好病人及家属的入院科宣教。 及时评估 包括基本情况、主要症状、皮肤情况阳性辅助检查各种管道药物治疗情况等。 急救护理措施快速建立静脉通道视病情及药物性质调整滴速吸氧视病情调整用氧流量心电监护留置导尿保暖做好各种标本采集协
3、助相应检查必要时行积极术前准备等 卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物予以氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器防止舌咬伤、舌后缀。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏必要时给予约束带防止坠床确保病人安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械室内各种抢救设置备用状态。 严密观察病情专人护理对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、末梢循环及大小便等情况进行动态观察配合医生积极进行抢救做好护理记录。 遵医嘱给药实行口头医嘱时需复述无误方可使用。 保持各种管道通畅妥善固定安全放置防止脱落、扭曲、堵塞严格无菌技术防止逆行感染。
4、保持大小便通畅有尿潴留者采取诱导方法以助排尿必要时导尿便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求禁食病人可予以外周静脉营养。 基础护理 做好三短九洁、五到床头三短头发、胡须、指甲短九洁头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁五到床头医、护、饭、药、水到病人床头。 晨、晚间护理每日2次尿道口护理每日2次气管切开护理每日2次注意眼的保护。保持肢体功能加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸以助分泌物排出。 加强皮肤护理预防压疮。 心理护理及时巡视、关心病人据情作好与家属沟通建立良好护患关系以取得病人
5、信任、家属的配合和理解。 昏迷护理常规一、 观察要点 严密观察生命体征T、P、R、BP、瞳孔大小、对光反应。 评估GLS意识障碍指数及反应程度了解昏迷程度发现变化立即报告医生。 观察患者水、电解质的平衡记录24h出入量为指导补液提供依据。 注意检查患者粪便观察有无潜反应。 二、 护理要点 呼唤患者操作时首先要呼唤其姓名解释操作的目的及注意事项。 建立并保持呼吸道通畅取侧卧位头偏向一侧随时清除气管内分泌物备好吸痰用物随时吸痰。 保持静脉输液通畅严格记录所用药物及量。 保持肢体功能位定期给予肢体被动活动与按摩预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 促进脑功能恢复抬高床头3045度或给予半卧位姿势遵医嘱给予
6、药物治疗和氧气吸入。 维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留按时给予床上便器协助按摩下腹部促进排尿导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。 维持清洁与舒适取出义齿、发卡修剪指趾甲每日进行口腔护理两次保持口腔清洁湿润可涂石蜡油唇膏防止唇裂定时进行床上檫浴和会阴冲洗更换清洁衣服。 注意安全躁动者应加床档若出现极度躁动不安者适当给予约束意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时应给予有效降温并放置牙垫防止咬伤舌颊部固定各种管路避免滑脱。 预防肺部感染定时翻身拍背刺激患者咳嗽及时吸痰注意保暖避免受凉使用热水袋时水温不易超过50度不能直接接触皮肤防止烫伤。 预防压疮使用气垫床骨突出部分加用海绵垫保持床单位整洁、平整
7、。每12h翻身一次。 眼部护理摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时定时用生理盐水檫洗眼部用眼药膏或凡士林油纱保护角膜预防角膜干燥及炎症。 三、 健康教育 取得家属配合指导家属对患者进行相应的意识恢复训练帮助患者肢体被动活动与按摩。 心理护理关心鼓励患者使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值以增加战胜疾病信心。 休克护理常规一、 观察要点 严密观察生命体征T、P、R、BP、心率、氧饱和度的变化观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。 严密观察患者意识状态意识状态反映大脑组织血液灌注情况瞳孔大小和对
8、光反射是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。 密切观察患者皮肤颜色、色泽有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 观察中心静脉压CVP的变化。 严密观察每小时尿量是否30 mlh同时注意尿比重的变化 注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化以了解患者其他重要脏器的功能。 密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。 二、 护理要点 取平卧位或休克卧位保持病房安静。 迅速建立静脉通道保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。 做好一切抢救准备严密观察病情变化行心电、呼吸、血压、血氧等监护。 需
9、要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术以便抢救用药随时监测。若无条件做深静脉穿刺应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响避免皮肤坏死。 保持呼吸道通畅采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时应立即准备行气管插管给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的按相关术后护理常规护理。 留置导尿严密测量每小时尿量准确记录24h出入量注意电解质情况做好护理记录。 保持床单位清洁、干燥注意保暖做好口腔护理加强皮肤护理预防压疮。 做好各种管道的管理与护理预防各种感染。 病因护理积极配合医生治疗原发病按其不同病因进行护理。 做好患者及家属的心理疏导。 严格交接
10、班制度交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班每班要详细记录护理记录。 三、 指导要点 进行心理指导使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 指导患者按时服药定期随诊。 脑疝护理常规护理常规脑疝在脑血管病的急性期由于颅内压的极度增高脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型一种叫天幕裂孔疝又叫颞叶疝、海马沟回疝另一种叫枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝。 一、 观察要点 密切观察脑疝的前驱症状及时早期发现颅内压增高脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征
11、颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状应警惕是脑疝前驱期。 意识观察评估GLS意识障碍指数及反应程度意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 瞳孔的监测根据脑疝的五期临床表现一侧瞳孔散大对光反射消失已属于脑疝中晚期。 生命体征的观察血压进行性升高脉搏慢且洪大呼吸深而慢提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速呼吸可突然停止急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 二、 护理要点 急救护理 立即建立静脉通路同时快速静脉滴注脱水药并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 协助做好手术准备根
12、据医嘱立即备皮、备血行药物过敏试验准备术前和术中用药等。 消除引起颅内压增高的附加因素 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物保持呼吸道通畅保证氧气供给防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧 保持正常稳定的血压从而保证颅内血液的灌注 保持良好的抢救环境解除紧张使之配合抢救同时采取适当的安全措施以保证抢 救措施的落实 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高应予以重视。 昏迷患者要保持呼吸道通畅及时清除分泌物必要时行气管切开防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 对呼吸骤停者在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救 呼吸支持气管插管或气管切开加压给氧予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸 循环支持如心跳停
13、止立即行胸外心脏按压保持心脏泵血功能药物支持遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 严格记录出人液量注意电解质平衡的情况。 术后护理 与手术室护士进行认真交接检查意识、瞳孔及生命体征变化查看皮肤情况查看手术记录了解手术经过。 体位术后6 h内去枕平卧头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030每2 h更换体位1次。术后72 h内取头高位半坡卧位头部保持中位避免前屈、过伸、侧转以免影响脑部静脉回流尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 准确执行脱水治疗记录24 h出入量保持水电解质平衡。 呼吸道管理 保持呼吸道通畅定时更换体位拍背协助排痰及时清除口、鼻腔及气道内异 昏迷患者头偏向一侧
14、以免舌根后坠及呕吐时误吸 鼻饲者注射前抬高床头15以防食物返流入气管引起肺部感染 常规氧气吸入35天氧流量24 L/min。 人工气道管理气管插管、气管切开护理2次/日口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开防止感染 气道湿化与促进排痰予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养提高机体抵抗力减少探试避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 引流管的护理保持引流管通畅留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量引流管低于穿刺点15 cm为宜密切观察引流物的颜色、性质每日引流量以不超过500ml为宜并做好记录。 骨窗护理减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术成为骨窗或游离骨瓣骨瓣去除后脑组织只有头皮保护易受压应
15、加金属保护通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 高热护理遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗轻中度低温30 35 能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗应注意监测体温加强皮肤护理。 饮食护理清醒患者术后第2天鼓励进食吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管行胃肠外与胃肠内联合营养保证患者营养的需要。 做好基础护理病室定期通风换气进行空气消毒口腔护理2次/d按时翻身叩背及时吸痰留置导尿管按尿管常规护理康复期协助指导患者进行功能锻炼。 三、 指导要点 限制探视人员保持病房安静。 指导患者提高安全意识告知运动时的注意事项保证安全防止外伤。 告知患者疾病治疗过程中的注意事项做好心理护理保持患者情绪稳定。 避免剧烈咳嗽及用力排便。 进行饮食指导。 指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应的护理指导。 气管切开护理常规一观察要点 注意倾听患者主诉严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视床旁应备气管切开包。 观察气管分泌物的量及性状。 观察缺氧症状有无改善 严密监测有无并发症的发生如出血、气胸、
