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1、重点人群双向转诊指征（一）高血压病双向转诊指征上转指征1、初诊上转指征：合并严重的临床情况或靶器官的损害；(2)患者年轻且血压水平达3级（收缩压180mmHg和舒张压110mmHg）；怀疑继发性高血压的患者；（3）妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者;因诊断需要到上级医院进一步检查。2、社区随诊上转指征：按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；(2)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症；难治性高血压。下转指征1.诊断明确；2.治疗方案确定；
2、3.血压及伴随临床情况已控制稳定。（二）糖尿病双向转诊指征上转指征1.急症转诊（1）意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味，考虑：酮症酸中毒；(2)意识障碍、脱水、低血压，考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征；（3）有（或）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压，考虑：低血糖症。2.一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和舒张压110mmHg；出现代谢紊乱症状：如烦渴、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重；初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢
3、疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压；视力模糊；下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺激或烧灼样痛。夜间及寒冷季节加重。 妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊（1）规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意；（2）血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；（3）血糖波动很大，临床处理困难者；（4）在随访过程中出现新的靶器官损害；（5）患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。下转指征1.诊断明确；2.治疗方案确定；3.血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定。（三）精
4、神分裂症双向转诊指征上转指征1、对于初诊精神分裂症患者，有下列情况之一者需考虑向上级医院转诊（1）首次发病的患者，只要确诊为精神分裂症，就应该转到专科医院，有利于争取得到早期、系统的彻底治疗；（2）患者病情特殊，严重影响他人或自我安全，冲动，有伤人和毁物行为；（3）有严重消极厌世情绪；（4）拒绝服药，不听家人劝阻和管理，到处乱跑或木僵状态；（5）病情明显，但患者坚决拒绝治疗，长期延误有恶化的可能；（6）患者神志不清、抽搐或合并脑炎、肝炎、心脏病等躯体疾病，在社区治疗有困难；（7）家庭中无人监护照顾。2、对于初诊精神分裂症患者，有下列情况之一者需考虑向上级医院转诊（1）精神分裂症急性期；（2）兴
5、奋、冲动、有伤人和毁物行为，影响到周围社区的人身、财产安全；（3）有自杀观念和行为；（4）在社区维持治疗过程中病情复发、症状加重或拒绝治疗；（5）出现药物不良反应难以在家庭维持治疗；（6）患者及家属不愿意在社区治疗。下转指征1.诊断明确；2.治疗方案确定；3.处于缓解期和恢复期的患者。慢性病人群随访表填写注意事项及规范健康指导及危控因素里面需要掌握的指标斜杠后面应是一个理想值。所谓理想值就是公民追求身体健康而对那些危险因素保持的最美好的期望值，它不一定按照相关要求完全实现，但是我们应该按照这个数值要求，达不到要求只是遵医行为好与不好的问题。理想值如下：心率应控制在60100次/分之间。血压值高
6、压140mmHg和/或低压90mmHg，随访分类均为控制不满意。糖尿病空腹血糖7.0mmol/L，随访分类为控制不满意。凡吸烟者，不论多少，一律指导戒烟，故斜杠后填“0”；健康饮酒：科学家提出酒精安全量为每公斤体重每日不超过1ml，以体重60kg为例，每日饮酒量:60度白酒不超过60ml、啤酒不超过1kg、20度葡萄酒不超过400ml，其它类型的酒可按其酒精含量折算。慢性病患者运动指导应要求每天运动，运动量根据病情，年龄，体重，固定运动量及时间，运动时间不宜过长 肥胖者：运动时间40-60分钟 消瘦者：运动时间20-30分钟 正常者：运动时间30-40分钟 老年人：运动时间20-30分钟。体质
7、指数的定义及意义体质指数是用体重（公斤）除以身高（米）的平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。中国人体质指数平均值2SD为上、平均值2SD为中、4.064.062.9253.853.8477.67.64.7265.265.255.69.189.185.9469.569.560.710.510.56.74747464.411.1911.197.1977776712.2412.248.0882.782.77213.4313.439.0789897615.1315.131096968216.2216.2210.91001008617.4417.4411.41041049019.7719.7712.71121129622.622.614.111911910226.1726.1715.8124124105105女童身高体重三等级划分法参考值体重（Kg）身高（cm）年龄上中
