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1、临床医师外科学复习重点之骨性关节炎骨性关节炎概述骨性关节炎(osteoarthritis，OA)又称骨关节病，退行性关节病，骨质增生，肥大性关节病。以关节软骨变性、骨赘形成和软骨下骨质囊性变为特点，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。本病好发于50岁以上的中、老年人，发病率随年龄而增加，女性多见，男女之比为1：2.多累及手指关节，膝、髋、脊柱等，是影响老年人活动的最常见原因。骨性关节炎分类按有否明确病因，可分为原发性 ( 特发性 ) 和继发性骨性关节炎;按关节分布可 分为局限性和全身性骨性关节炎;按是否伴有症状可分为症状性和无症状性 ( 放射学 ) 骨性关 节炎。本章主要讨论原发性症状性骨性关
2、节炎。流行病学患病率随年龄、性别、民族以及地理因素不同而不同。如45岁以下女性患病率仅2%，而 4565岁则为 30%，65岁以上达68%.55岁以下男女骨性关节炎关节分布相同，而高龄男性髓关节受累多于女性，手骨性关节炎则女性多见。黑人骨性关节炎比白人多见，中国人髓关节骨性关节炎患病率低于西方人。骨性关节炎病因可能与患者自身易感性，即一般易感因素;以及导致特殊关节、部位生物力学异常的环境因素，即机械因素有关。1. 一般易感因素 包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病等。2. 机械因素 如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的职业或剧烈的文体活动等。发病
3、机制对本病发病机制尚未完全明确。过去认为导致本病的主要原因是关节软百消耗磨损，或者所谓“退行性变”所致。但这种观点不能解释本病发生、发展的全过程。近来对软骨的结构、生化组成，以及代谢变化的认识增多，加以软骨细胞培养、骨性关节炎动物模型的研究;认识有所提高。现认为本病是多种因素联合作用的结果。主要有：软骨基质口成和分解代谢失调;软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用;关节内局灶性炎症。病理改变关节作为一个器官，骨性关节炎除了软骨，还可累及滑膜、关节囊和软骨下骨板。其主要病理特点为修复不良和关节结构破坏。一、关节软骨软骨变性为本病特征性病理改变，也是骨性关节炎最基本的病理改变。初起表现局灶性软化，表面粗
4、糙，失去正常弹性，继而出现小片脱落，表面有不规则小凹陷或线条样小沟，多见于负荷较大部位，如膝和筒。进一步出现微小裂隙、糜烂、溃疡。软骨大片脱可致软骨下骨板裸露。镜检可见基质粘液样软化、软骨细胞减少、裂隙附近软骨细胞成堆增、软骨撕裂或微纤维化、溃疡面可被结缔组织或纤维软骨覆盖及新生血管侵入。关节边缘软过度增生，产生软骨性骨赘，软骨性骨赘骨化形成骨赘。骨赘脱落进入关节腔，即为 “关节鼠”。二、骨质改变软骨糜烂、脱落后，软骨下骨板暴露。关节运动时摩擦刺激，骨质逐渐变为致密、坚硬，称“象牙样变”。气关节软骨下骨髓内骨质增生、以及软骨下骨板囊性变等。本病软骨下骨板囊性变可能为软骨或软骨下骨板压力异常、局
5、部骨质挫伤、坏死或压力增高，关节液被挤入骨内所致，与类风湿关节炎血管黯侵入所致骨囊性变不同。三、滑膜改变轻度的滑膜炎一般为继发性，由滑膜细胞吞噬了落入滑液的软骨小碎片所引起。早期可有充血、局限性围管性淋巴细胞及浆细胞浸润。后期由于软骨及骨质病变严重，滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，其内可埋有破碎软骨或骨质小块，并可引起异物巨细胞反应。症状( 一 ) 疼痛疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活
6、动，患者可能痛醒。引起疼痛的原因很多。由于软骨缺乏感受疼痛的神经纤维，疼痛多为关节内高压剌激关节囊内痛觉神经纤维，或骨内高压刺激骨膜或骨周围神经纤维，或软骨下微骨折，或骨赘、关节周围肌肉、以及滑液中前列腺素和其他细胞因子刺激滑膜感觉神经末梢所致。( 二 ) 晨僵和粘着感晨僵提示滑膜炎的存在。但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过 30 分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人、下肢关节。( 三 ) 其他症状随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。 由于关节表面吻合性差、肌肉痊孪和收缩、关节囊收缩，以及骨
7、刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍。体征( 一 ) 关节肿胀因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。( 二 ) 压痛和被动痛受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜渗出时。有时虽无压痛，但被动运动时可发生疼痛。( 三 ) 关节活动弹响 ( 骨摩擦音 )以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动 膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔眩”声。可能为软骨缺失和关节面欠光整所致。( 四 ) 活动受限由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痊孪以及关节破坏，可导致关节活动受限。常见受累关节及其临床特点(一)手手指关节的退行性变表现在远端指
8、间关节的Heberden“s结节好发于中指和示指，近端指间关节的Bouchard”s结节较少发生，常被误认为类风湿小结，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛，除此之外的掌指关节很少累及。Heberden“s结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛，并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形，部分发展较快的病人(常发生在过度用力者)，可有急性红肿疼痛表现。(二)膝原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦
9、可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩，甚至发生膝外翻或内翻畸形。(三)髋髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，往往是全身退行性关节病的一部分，多发生于50岁以上，男多于女。继发性者常由股骨头或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起。临床表现主要为髋部疼痛，可放射至腹股沟、大腿内侧甚至膝部上方，开始于活动及负重时发生，进而疼痛转为持续性，走路跛行，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。检查髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。( 四 ) 足足骨性关节炎以第一跖趾关节
10、最常见。症状可因穿过紧的鞋子而加重。姆囊炎可引起肿胀和疼痛。体征可见骨性肥大和脚外翻。附骨关节也可累及。( 五 ) 脊柱脊柱骨性关节炎包括骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性变。骨突关节骨性关节炎和椎间盘退行性变是两个不同的病理过程。骨突关节骨性关节炎和其他关节骨性关节炎相同，椎间盘退行性变多伴有椎体唇样骨赘，两者密切相关，常同时存在。其关联可能是一方解制上的变化，加重另一方的负荷和压力。以颈、腰段多见。表现为局部疼痛、僵硬，久坐或久站后加重。疼痛可向臀部或下肢放射。伸展时疼痛加重多提示骨突关节病变，屈曲时加重多提示椎间盘病。骨性关节炎的特殊类型( 一 ) 全身性骨性关节炎多见于中年以上女性，有明
11、显家族聚集倾向。典型表现累及多个指间关节，有 Heberden 结节和 Bouchard 结节，有上述至少三个部位如膝、镜、脊柱的累及。关节功能预后良好。此型骨性关节炎之所以被列为特殊类型，乃因除上述临床表现外，还有与 HLA-A1 、 B8 等遗传基因相关。提示本病的发生，是在一种遗传素质背景的基础上，被一种环境因素触发所致。本型预后较好。( 二 ) 侵蚀性炎症性骨性关节炎起病和结节性全身性骨关节炎相似，但有明显的发作性负症表现。主要累及指间关节，受累关节可发生冻胶样囊肿、不同程度的疼痛和压痛。放射学检查可见关节软骨丧失、骨赘形成、软骨下骨板硬化和明显的骨侵蚀。后期可发生骨性强直。本病可持续
12、多年，但最终大多没有症状。早期轻型病例只有少数软骨下骨囊性变，与全身性骨性关节炎难以鉴别。( 三 ) 弥漫性特发性骨肥厚 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis ， DISH)多见于老年人。主要侵犯脊柱，全身其他关节也可累及。特点为椎体前方韧带波浪状钙化，以胸椎最多 见;脊柱外肌腱、韧带附着点如足跟、鹰嘴骨突、指间关节等部位也可发生。症状轻微以至没有疼痛，脊柱可有中度活动受限。无椎间关节及骶髂关节累及，与 HLA-B27 不相关，可与强直性脊柱炎鉴别。( 四 ) 快速进展性骨性关节炎发病机制不清。多见于髋关节，疼痛剧烈，关节间隙于短期内明显变窄，故名。其他关节也可发生。有学者认为6个月内关节间隙减少2mm或以上者即可诊断。
