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1、 .口腔科医疗质量评价体系与考核标准( 年 季度) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超围执业。发现一起执业医师或护士超围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、医疗广告。发布虚假、医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要
2、求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，容包括：首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，手术分级管理制度，术前讨论制度，新技术、新项目准入制度，临床用血审核制度，抗菌药物分级管理制度，查对制度，手术安全核查制度，分级护理制度，危急值报告制度，危重患者抢救制度，死亡病例讨论制度
3、，交接班制度，病历书写基本规与管理制度，网络安全管理制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。102、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民国执业医师法、中华人民国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以与抗菌药物临床应用管理方法、处方管理方法、医师外出会诊管理暂行规定、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理方法等。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。53、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动
4、中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规的，酌情扣分。104、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)与医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。102、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。55、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。52、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不
5、得分。5二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1001、依据工作量与需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。102、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。103、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。74、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案与完整抢救物品配备）。无相应预案
6、与措施不得分。105、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。82、门诊医疗文书书写规。1、门诊病历书写规，符合要求。不符合书写规酌情扣分。102、门诊处方与检查申请单书写规，符合要求。不符合书写规酌情扣分。103、口腔专科门诊管理规。1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。未按相关要求执行不得分。52、严格执行口腔科疾病诊治技术规和操作规程。未按相关规和操作规程执行不得分。103、严格按照医院感染管理方法认真做好口腔门诊医院感染控制工作。未按方法执行不得分。54、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案与完整抢救药品、药品准备。无相应预案与措施不得分。105、
7、口腔专科病例书写规，符合相关要求。不符合书写规酌情扣分。5三、病区医疗质量与持续改进(200分)2001、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。102、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时执行。未在规定时间执行的酌情扣分。103、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定与时进行处置的视其情况酌情扣分。102、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的
8、适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48小时有主治医生评估结果与诊治方案，72小时应有副主任医师评估结果与诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。202、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师与以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，与时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。103、在72小时不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。204、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。103、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗
9、流程标准化。1、根据病人临床特征，辅助检查与初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。102、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，手术分级管理制度，术前讨论制度，新技术、新项目准入制度，临床用血审核制度，抗菌药物分级管理制度，查对制度，手术安全核查制度，分级护理制度，危急值报告制度，危重患者抢救制度，死亡病例讨论制度，交接班制度，病历书写基本规与管理制度，网络安全管理制度等。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不
10、得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。304、严格执行病历书写基本规。1、严格执行病历的时效性。应与时完成病历书写，要求24小时完成入院记录，8小时完成首次病程记录，6小时完成抢救记录，24小时完成死亡记录，一周完成死亡讨论记录。24小时完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。202、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程与病情变化。严禁出现电子病历复制与提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。203、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不
11、泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。105、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师与以上职称医师根据病情轻重缓急与时告知患者家属的诊疗方案与临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。102、特殊检查、治疗与用药患者与家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。10四、患者服务与持续改进(50分)501、医疗服务的可与性与连贯性。1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院与健康教育和随访具连贯性。服务流程秩序混乱不得分。32、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规的要求。未按要求执行不得分。33、患者
12、对入院、出院、转科、转院等具有知情权。未按要求执行不得分。42、维护患者的合法权益。1、患者与其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者与家属在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。52、科室具有告知患者与其法定代理人真实病情与诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。73、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。33、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责
13、处理投诉纠纷，并有记录与整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录与整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。54、患者与其家属教育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。32、科室应向患者与其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者与家属提供相应教育或指导，不得分。35、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。22、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。26、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情
14、评估不得分。32、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。33、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。4五、患者安全目标与持续改进（50分）501、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。22、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。33、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。22、严格防止手术患者、手术部位与术式发生错误。1、择期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部完成。术前准备工作不充分酌情扣分。32、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。3
