慢性胃炎分类及特征

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1、慢性胃炎分类及特征慢性胃炎通常按其组织学变化和解剖部位加以分类，近年来还参照免 疫学的改变，1982年在重庆召开的慢性胃炎会议拟订了慢性胃炎的简略分 类： 浅表性胃炎(superficial gastritis )炎症仅及胃粘膜的表层上皮，包括糜烂、出血、须指明是弥漫性或局 限性，后者要注明病变部位。 萎缩性胃炎(atrophic gastritis )炎症已累粘膜深处的腺体并引起萎缩，如伴有局部增生，称萎缩性胃炎伴过形成(hyperplasia )。 肥厚性胃炎(hypertrophic gastritis )又称Menetrier病。以胃粘膜皱襞显著肥厚如脑回状为特征，好发于 胃底和胃体，

2、局灶性或弥漫性。常伴原因未明的低蛋白血症。镜下见胃小 凹高度增生、下延甚可达粘膜肌层。 按病变特征分类慢性胃炎还可根据胃粘膜病变以下四个方面的特征，作更详细的分类， 包括，慢性胃炎的部位，如胃体、胃窦、贲门等。慢性胃炎的性质与 分级，分为浅表性及萎缩性，后者又可分为轻、中、重度三级。胃炎活 动的程度，根据胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变，可定出活动期 或静止期，活动范围又可分为弥漫性或局限性；有无化生及其类型，化 生分为肠腺化生(肠化)及假幽门腺化生，前者常见于萎缩性胃炎，偶可 见于浅表性胃炎甚或正常粘膜，而后者仅见于萎缩性胃炎，是指胃体粘膜 由胃窦粘膜所替代，常沿胃小弯向上移行，称胃窦潜

3、移。1973年，Strickland 及Mackay将萎缩性胃炎分为：A型，抗壁细胞抗体(PCA常阳性，以胃体病变为主，血清胃泌素增高，可发生恶性贫血。B型，PCA常阴性，以胃窦病变为主，血清胃泌素正常。但据我国学者的研究，认为上述两型病变难 以截然分开，主张还是按病变部位分类较合理，即分为萎缩性胃炎以胃窦 为主，及萎缩性胃炎以胃体为主的两类。病因及发病机理慢性胃炎的病因和发病机理尚未完全阐明，可能与下列因素有关：一、急性胃炎的遗患急性胃炎后，胃粘膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎。二、刺激性食物和药物长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣或 水杨酸盐类药物，或食时

4、不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜、或过度 吸烟，菸草酸直接作用于胃粘膜所致。三、十二指肠液的反流研究发现慢性胃炎患者因幽门括约肌功能失调，常引起胆汁反流，可 能是一个重要的致病因素。胰液中的磷脂与胆汁和胰消化酶一起，能溶解 粘液，并破坏胃粘膜屏障，促使H+及胃蛋白酶反弥散入粘膜，进一步引起损伤。由此引起的慢性胃炎主要在胃窦部。胃一空肠吻合术患者因胆汁返 流而致胃炎者十分常见。消化性溃疡患者几乎均伴有慢性胃窦炎，可能与幽门括约肌功能失调有关。烟草中的尼古丁能使幽门括约肌松弛，故长期 吸烟者可助长胆汁反流而造成胃窦炎。四、免疫因素免疫功能的改变在慢性胃炎的发病上已普遍受到重视，萎缩性胃炎， 特别

5、是胃体胃炎患者的血液、胃液或在萎缩粘膜内可找到壁细胞抗体；胃 萎缩伴恶性贫血患者血液中发现有内因子抗体，说明自身免疫反应可能是 某些慢性胃炎的有关病因。但胃炎的发病过程中是否有免疫因素参与，尚 无定论。此外，萎缩性胃炎的胃粘膜有弥漫的淋巴细胞浸润，体外淋巴母 细胞转化试验和白细胞移动抑制试验异常，提示细胞免疫反应在萎缩性胃 炎的发生上可能有重要意义。某些自身免疫性疾病如慢性甲状腺炎、甲状 腺机能减退或亢进、胰岛素依赖性糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退等均 可伴有慢性胃炎，提示本病可能与免疫反应有关。五、感染因素1983年Warren和Marshall发现慢性胃炎患者在胃窦粘液层接近上皮 细胞表面

6、有大量幽门螺旋杆菌(Campylobacter pylori )存在，其阳性率高达50 - 80%，有报道此菌并不见于正常胃粘膜。凡该菌定居之处均见胃 粘膜炎细胞浸润，且炎症程度与细菌数量成正相关。电镜也见与细菌相连 的上皮细胞表面微突数减少或变钝。病人血中和胃粘膜中也可找到抗螺旋 杆菌抗体。用抗生素治疗后，症状和组织学变化可改善甚或消失，因此认 为，此菌可能参与慢性胃炎之发病。但目前尚难肯定。引起慢性胃炎的10个原因(1) 细菌、病毒或其毒素 ：多见于急性胃炎之后，胃粘膜病变经久不 愈而发展为慢性浅表性胃炎。(2) 刺激性物质：长期饮烈性酒、浓茶、浓咖啡等刺激性物质，可破坏 胃粘膜保护屏障而

7、发生胃炎。(3) 药物：有些药物如水杨酸盐、洋地黄、保泰松、消炎痛、辛可芬等 可引起慢性胃粘膜损害。(4) 口腔、咽部的慢性感染。(5) 胆汁反流；胆汁中含有的胆盐可破坏胃粘膜屏障，使胃液中的氢离 子反弥散进入胃粘膜而引起炎症。(6) X线照射：深度X线照射胃部，可引起胃粘膜损害，产生胃炎。(7) 幽门螺旋菌感染。(8) 大地物理变化：如环境改变，气侯变化，人若不能在短时间内适应, 就可引起支配胃的神经功能紊乱，便胃液分泌和胃的运动不协调，产生胃炎。(9) 长期精神紧张，生活不规律。(10) 其它脏器病变的影响：如慢性、尿毒症、溃疡性结、慢性等均可引起慢性胃炎。病理一、浅表性胃炎炎症限于胃小凹

8、和粘膜固有层的表层。肉眼见粘膜充血，水肿，或伴 有渗出物，主要见于胃窦，也可见于胃体，有时见少量糜烂及出血。镜下 见膜浅层有中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，深层的腺体保持完整。 此外，某些患者在胃窦部有较多的糜烂灶，或伴有数目较多的疣关凸起， 称慢性糜烂性或 疣状胃炎。二、萎缩性胃炎炎症深入粘膜固有膜时影响胃腺体，使之萎缩，称萎缩性胃炎。胃粘 膜层变薄，粘膜皱襞平坦或消失，可为弥漫性，也可呈局限性。镜下见胃 腺体部份消失，个别者可完全消失，粘膜层、粘膜下层有淋巴细胞和浆细 胞浸润。有时粘膜萎缩可并发胃小凹上皮细胞增生，致使局部粘膜层反而 变厚，称萎缩性胃炎伴过形成。如炎症蔓延广泛，破坏大量腺

9、体，使整个 胃体粘膜萎缩变薄，称胃萎缩。萎缩性胃炎可发生肠腺上皮化生和假性幽门腺化生，在增生的胃小凹 和肠化上皮的基础上可发生异型增生(dysplasia )。异型增生是一种不正常粘膜，具有不典型细胞、分化不良和粘膜结构紊乱的特点，认为极可能 是癌前病变。症状慢性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃粘膜的病变程度并非一致。 大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、 餐后饱胀、反酸等。萎缩性胃炎患者可有贫血、水瘦、舌炎、腹泻等，个 别病人伴粘膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。上腹痛、消化不良、呕血、黑便。常常症状为反复发作，无规律性腹 痛、疼痛经常出现于进食过程中或餐后及

10、多数位于上腹部、脐周、部分患 儿部委不固定，轻着间歇性隐痛或钝推、严重者为剧烈绞痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、 腹胀，继续影响营养状况及生长发育。胃粘膜糜烂出 血者伴呕血、黑便。临床表现本病进展缓慢，常反复发作，中年以上好发病，并有随年龄增长而发 病率增加的倾向。部分患者可无任何症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显。各型胃炎 其表现不尽相同。一、 浅表性胃炎 可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、暧气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸，上消化道出血，此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。二、萎缩性胃炎 不同类型、不同部位其症状亦不相。胃体胃炎一般消 化道症状较少，有时可出现明

11、显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩。可伴有贫血，在我国发生恶性贫血者罕见。萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显，特别有胆汁反流时，常表现为持续性上中腹部疼痛，于进食后 即出，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量 上消化道出血，甚至出现呕血，此系胃粘膜屏障遭受破坏而发生急性胃粘 膜糜烂所致。慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。实验室及其他检查一、胃液分析测定基础胃液分泌量（BAO及增大组织胺或五肽胃泌素后测定量大泌 酸量（MAO和高峰泌酸量（PAO以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎 的诊断及指导临床治疗。浅表性胃炎胃酸多正常，广泛而严重的萎缩胃炎 胃酸降低，尤以胃

12、体胃炎更为明显，胃窦炎一般正常或有轻度障碍。浅表 性如疣状胃炎也可有胃酸增高。二、血清学检测慢性萎缩性胃体炎血清胃泌素常中度升高，这是因胃酸缺乏不能抑制G细胞分泌之故。若病变严重，不但胃酸和胃蛋白酶原分泌减少，内因子分 泌也减少，因而影响维生素B12也下降；血清 PCA常呈阳性（75%以上），慢性胃窦胃炎时血清胃泌素下降，下降程度随G细胞破坏程度而定；血清PCA也有一定的阳性率（约 30- 40%）。三、胃肠X线钡餐检查用气钡双重造影显示胃粘膜细微结构时，萎缩性胃炎可出现胃粘膜皱 襞相对平坦、减少。胃窦胃炎X线征表现为胃窦粘膜呈钝锯齿状及胃窦部痉挛，或幽门前段持续性向心性狭窄，粘膜粗乱等。疣状

13、胃炎X线餐特征改变为胃窦部有结节状粗大皱襞，某些皱襞结节的中央有钡斑。四、胃镜和活组织检查是诊断慢性胃炎的主要方法。浅表性胃炎常以胃窦部最为明显，多为 弥漫性胃粘膜表面粘液增多，有灰白色或黄白色渗出物，病变处粘膜红白 相间或花斑状，似麻疹样改变，有时有糜烂。萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白 或灰白色，亦可呈红白相间，白区凹陷；皱襞变细或平坦，由于粘膜变薄 可透见呈紫兰色粘膜下血管；病变可弥漫或主要在胃窦部，如伴有增生性 改变者，粘膜表面颗粒状或结节状。活检标本应时作病理学及幽门螺旋杆菌检测，可先置一标本于含酚红 的尿素液中作尿素酶试验阳性者于30 60分钟内试液变成粉红色，另一标本置特殊的培养液中，在

14、微氧环境下培养，再一标本制作成切片，以HE或Warthin-Starry或Gieemsa染色。切片上可见在粘膜层中有成堆形态微弯的杆菌，呈鱼贯状排列。诊断慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。在我国约有50 80 %患者在胃粘膜中可找到 幽门螺旋杆菌。鉴别诊断一、胃癌慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有 助于鉴别。、消化性溃疡两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为 主，而慢性胃为疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别

15、依靠X线钡餐透视及胃镜检查。三、慢性胆道疾病如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、暧气等消化不良的症 关,易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。四、其他如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延 误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。防治大部分浅表性胃炎可逆转，少部分可转为萎缩性。萎缩胃炎随年龄逐 渐加重，但轻症亦可逆转。因此，对慢性胃炎治疗应及早从浅表性胃炎开 始，对萎缩性胃炎也应坚持治疗。一、消除病因祛除各种可能致病的因素，如避免进食对胃粘膜有强刺激的饮食及药 品，戒烟忌酒。注意饮食卫生，防止暴饮暴食。积极治疗口、鼻、咽部的 慢性疾患。加强锻炼提高身体素质。二、药物治疗疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂、哌吡氮平等。胃酸增 高如疣状胃炎可用 甲氰咪胍、雷尼替丁、氢氧化铝胺等。乙氧连氮是一局 部麻醉药，能抑制胃窦部释放胃泌素，降低胃酸。胃酸缺乏或无酸者可给 予1%稀盐酸或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助 消化药。胃粘膜活检发现 幽门螺杆菌 者加服抗菌素，如链霉素、四环素、 土霉素、庆大霉素、痢特灵、卡那霉素、新霉素等。猴头菌片含多糖、多 肽类物质可以应用，也可用生胃酮。胆