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1、社区全科医生系列胸痛病例生物医学史Joan Allen是一个县监狱的看守人，今年48岁。因3次胸痛发作史到她的家庭医生RomBrennan医生这里来求诊。第一次发作发生在求诊前5个月。每次发作，她都感受到在胸骨部位有一种不舒服的压迫感，历时大约5一10 min。第一次发作是在她吃完晚饭后几个小时正在工作的时候；第二次是发生在2个月前的一个夜里，把她给惊醒了；第三次发作的时候是在清晨，当时她正在开车，感觉到后立刻舌下含服了2片硝酸甘油含片。她没有发现特殊的引起发作、恶化或者减轻症状的迹象，发作不总是与心情、劳累、饮食和食物的种类有关。胸痛不呈放射性。在发作时，有焦虑感和轻微的呼吸急促，但没有出汗
2、和恶心等症状。她没用过任何其他的药物，如药店买的药、处方药或民间的药物进行治疗。现在她有点担心胸痛是否与心脏有关。 根据Allen的既往病史，发现在10年前她患有非常严重的消化器官溃疡病(PUD)，并导致了十二指肠穿孔，做了部分胃切除术和迷走神经切断术。她用过各种治疗溃疡的药物。最近，用雷尼替丁和奥美拉唑。以前反复发作的、与饮食有关的上腹部疼痛症状现在有所缓解。她还因为患有退行性椎间盘疾病经常腰背痛，为治疗这种病她每天服丙氧芬好几次，每年还要好几次肌肉注射类固醇。因为她在几年前做了子宫全切术，还一直在服共轭雌激素。她没有糖尿病和心脏病史。几年来，血压一直在临界高血压附近，她不愿为此服药治疗。1
3、年前，她的血总胆固醇是215 nagdl(6 mmolL)；LDLC，150 mgdl(4 mmolL)；HDLC，40 nagdl(1 nlm01L)；空腹甘油三酸酯，125 mgdl(325 mmolL)；空腹血糖90 mgdl(3 lnlnolL)。没有服过降血脂药物史。 Allen目前的生活习惯相当好。在工作期间她靠散步锻炼身体，坚持低脂肪和低钠饮食。她的体重超过理想体重15磅(7 kg)。有时候喝少量的酒，不服用任何违禁药品，在15年前就戒烟了。 Allen睡眠和食欲都很差，情绪低落，浑身无力。自从她儿子死后6个月来常常哭泣。在这之前除了背痛和消化不良，她自感健康状况相当好。她的皮肤
4、和头发没有什么变化，否认有腿抽筋、呕吐、咯血、腹泻、便秘或黑便史，饮水和小便方面也没有异常。 家族史Allen父母都患有冠心病。她的父亲还患有糖尿病和高血压，去年接近70岁时死于心脏病发作。她的爷爷患有消化道溃疡，在40多岁时死于溃疡穿孔。她最小的弟弟吸毒，并患有抑郁症。 系谱图Allen的系谱图如图151所示。 社会背景Allen与她的前夫生了2个儿子和1个女儿，她与前夫是在10年前离的婚。3个孩子和她的感情都很深，都生活在离她很近的地方。在她胸痛第一次发作前1个月，她的大儿子在工作中触电死亡。在她开始胸痛的同一个星期内，她的小儿子被判入狱几天。Allen热爱工作，和她的大多数同事关系都很好
5、。但是工作时压力很大，她周末一般都是和她的家人及一个男朋友在一起度过。平时她一个人生活，只和一个固定的性伙伴进行性活动。 体格检查和实验室检查Allen的血压是14696 mmHg，心率是72次min。她没有颈静脉充血、无肝静脉回流、颈动脉无杂音、下肢无水肿；心音正常，肺音清晰；心电图检查为窦性心率，没有急性心肌缺血或心律不齐的表现，但心前区电压显示可能有左心室肥大。一、流行状况、危险因素和照顾的可及性几乎每个人一生中都会在某个时候患胸痛，以中年人和老年人最常见，但儿童和青少年也可能有胸痛。胸痛是一种家庭医生经常遇到的症状，1990年发病率排第14位。 胸痛的危险因素有酗酒、急性外伤、持久性的
6、咳嗽、不良的个人生活习惯以及一些危险的工作(建筑、种田)。因为胸壁疼痛的诊断和治疗通常都比较简单明了，这一章将重点讲述非外伤性胸痛。Allen的职业是一种容易患胸痛的高危职业(常常要与犯人混战)，但她否认最近受过外伤。 冠心病(2HD)的危险因素有吸烟、糖尿病、dyslipidemias(高LDL胆固醇或甘油三酸酯，或低HDI胆固醇)、高血压、肥胖、男性(年龄在3555岁之间)、女性绝经后或女性做过外科绝育术、危险年龄(55岁)以及有心脏病家族史等等。虽然Allen有每年25包的吸烟史，但她在15年前就戒烟了，因此吸烟不再是使她患冠心病的危险因素。子宫切除术后她一直服用雌激素，因此这也不能看作
7、是患冠心病的危险因素。 冠心病的一些前驱症状能引起临床医生的怀疑。失眠和勃起功能障碍(男性)是中年人和老年人常见的冠心病前驱症状。与胃肠道系统有关的胸痛的危险因素有吸烟、摄人酒精过多以及服用类固醇类或非类固醇类抗炎药。 许多病人因胸痛去求诊是害怕患有严重的、或有生命危险的疾病。如果病人不是太担心，到医生那里去只是为了证实没有什么严重的疾病，希望能得到一个胸痛的合理解释。焦虑和寻求与焦虑有关的预防是胸痛病人就医的主要原因。 虽然Allen有点担心患心脏病，但她不愿因看病而耽误工作。她认为自己最后一定会患心脏病，只是担心发病会比她的父母早。如果病人非常担心自己患冠心病，即使根据他们的年龄和本身具有
8、的危险因素判断他们患冠心病的可能性很低，如果不经过详细的询问病史和体格检查，也很难消除他们的顾虑。 如果胸痛不是持续性发作或反复发作，一般都是病人在家中或工作中服药自我治疗，甚至根本不治疗。持续性胸痛和反复发作性胸痛治疗所用的药物一般在药店里都能买到，常用的有抗酸剂、组胺受体阻滞剂、口服或局部用止痛药以及草药制剂。 有很多因素影响着病人是否及何时因胸痛而求诊。如果病人告诉其配偶，或同事、或他们能看出来，那么他们可能比病人自己还要焦急。另外，他们不会赞同病人认为“病情没有什么大问题”的观点，会劝导病人去看家庭医生。疼痛的严重程度和病人对疼痛的忍耐力对提前、还是延缓治疗都有主要的影响。 除了病人对
9、病情的忧虑外，病人的家人、同事以及朋友对病人病情的关心也是促使病人寻求治疗的因素。如果胸痛非常剧烈，病人的忍耐力又差，或者有人对此极为担心，病人就往往到急诊室去求诊。个人对引起胸痛的严重病因的畏惧心理往往是决定病人求诊行为的关键因素。有冠心病家族史的病人比没有冠心病家族史的病人，更易于把引起胸痛的病因归结为心脏病，Allen情况很好地证明了这种现象。 除了病人及他人对病情的关心程度外，影响治疗的关键因素还有经济、政治因素及卫生服务系统的结构和经济政策。对一个没有医疗保险的贫穷的城市病人来讲，如果胸痛不是非常剧烈，他是不会加入到医院急诊室外长长的病人队列中去的。二、生物医学评价(一)胸痛史很多疾
10、病都能引起胸痛，要想弄清病人的胸痛究竟是什么原因引起的，需要仔细地、详细地询问病史，特别要包括下面的问题： 疼痛发作时确切的场景(在一天中的哪个时间、环境、姿势、动作、情绪)以及发作前几分钟、几小时、几天前的病人的状况，包括身体状况和精神压力。疼痛的确切部位及部位有无变化，疼痛是否从原发部位向外放射。疼痛的性质(用病人自己的语言)。病人感受的疼痛的严重程度(用1一10来表示，10代表疼痛的程度难以想象)。发作持续的时间。胸痛发作的频率。任何引起发作或病情恶化的因素。任何能使病情减轻的因素或成功的预防措施。其他相关的症状(急促呼吸、恶心、出汗)。任何自己尝试过的治疗方法。如果以前患胸痛且治疗过，
11、治疗的效果如何。引起胸痛常见疾病的家族史，治疗措施以及用药店买的药或处方药、民间疗法、草药或维生素治疗的效果。特别是冠心病和PUD的家族史。胸痛对病人日常工作和生活的影响。病人自己对可能引起胸痛的病因的解释和假设，以及胸痛可能带来的后果(非常重要)。 (二)体格检查体格检查的结果一般对诊断没有太大的帮助，在年轻的病人中检查的结果差别一般很小。对老年病人来说，心血管、胸部及腹部体检结果有时有一定的诊断价值。颈动脉杂音是一个诊断冠心病的很重要的线索，有可闻性颈动脉杂音的病人往往都患有明显的冠心病。 (三)普通的胸痛诊断1引起胸痛的生命危险性病因引起胸痛的最常见的生命危险的病因是心绞痛，通常都是冠状
12、动脉粥样硬化引起的，冠状动脉痉挛是一个引起心绞痛的不大常见的原因。病人自述典型的心绞痛发作时在胸骨下地区有一种紧紧的挤压感或压迫感，休息或服硝酸甘油后能很快缓解。然而许多冠心病病人心绞痛症状不典型，与其他良性疾病引起的心绞痛不易鉴别。有时病人和医生都把绞痛误解为消化不良或心痛。Allen的胸痛不完全符合心血管性疾病和胃肠道疾病引起的胸痛的模式。 复发时发作的频率、严重程度、持续时间以及治疗的效果稳定的心绞痛，称为稳定性心绞痛；发作时疼痛更加剧烈、发作更加频繁、持续时间更长、治疗效果变差或在休息时也发作的心绞痛，急诊室求诊，可有皮肤感觉异常、头昏眼花、心悸等症状，偶尔还可能出现腕足痉挛。左房室瓣
13、脱垂也是一个可能引起胸痛的病因，但不清楚到底是瓣膜病本身引起的胸痛，还是瓣膜病引起的焦虑情绪是胸痛实际的原因。Allen的病史和体检结果都表明她没有左房室瓣脱垂这、种疾病。根据临床表现判断焦虑也不大可能是她胸痛的病因，虽然近来生活的压力和胸痛本身确实使她滋生出很深的焦虑情绪。 引起常规胸痛的肺部病因有持续性或严重咳嗽(急性支气管炎、肺结核、肺癌)、胸膜炎以及哮喘病或气喘病的恶化。肋骨软骨炎是引起持续性胸痛的常见的病因，这种原因引起的胸痛在弯腰、转身或上肢运动时加剧。 (四)胸痛的诊断试验在详细地询问病史和体格检查后，有的病人需要做进一步的诊断试验来证实或排除某项严重的疾病。在所有的诊断试验中，
14、第一步通常要做的是心电图或胸部x光检查。心电图在诊断心肌梗死或心包炎时有重要的意义；而胸部x光检查在诊断肺炎、肉状瘤病、肺结核和气胸时很有帮助，有时在诊断肺部栓塞和动脉瘤时也有一定价值。如果高度或中度怀疑患者患有肺部栓塞，那么就要做一个肺部动脉x光照片检查。超声多谱勒、体积描记法和流通灌注扫描等检查结果呈阴性不能排除肺部栓塞的可能性。 如果临床医生高度或中度怀疑胸痛是严重的疾病造成的，胸部x检查和心电图检查结果正常并不能排除患致死性疾病的可能性。除了考虑患者的年龄、性别和所具有的危险因素，还需要医生根据经验选择合适的试验检查，来诊断或排除明显的冠心病。对于胸痛的中年人来说，踏平负荷试验后心电图
15、呈中等敏感度(6080)、高的特异度(8090)。阴性和阳性预测值的大小还要考虑被检查人群冠心病的流行率。像Allen这样的女性，心电图检查的特异性较低(70)，阴性和阳性预测值也低于男性。cT和SPECI、等非侵入性的实验，对诊断心脏病具有一定的作用。心导管插入术是诊断冠状动脉内腔堵塞超过40的冠心病的权威诊断试验，但在诊断冠状动脉是否有粥样钙化的时候，这项试验的灵敏性不如心脏扫描，钙化灶可以破裂引起冠状动脉栓塞。 在被告知了心电图的局限性后。Allen选择这项检查为自己进一步诊断。检查结果发现局部缺血或心律不齐的症状和特征，但发现脉压差增大(这可能与亚临床性冠心病有关)。在做了心电图检查后，A。lien仍偶尔出现短暂的胸痛发作。她以后到医生办公室访视时，和医生继续讨论是否需要再做一次诊断冠心病灵敏性更高的检查，如果需要，选择哪项检查呢? 上消化道内窥镜检查是诊断食管、胃或十二指肠穿孔的最好的检查，这项检查还能明确诊断出胃炎、消化道溃疡以及食管返流这3种疾病。胃炎、消化道溃疡以及食管返流这3种病大多数情况下根据临床症状就能做诊断和治疗，如果用常规方法治疗效果较好，就不用再做侵入性检查。患有消化性溃疡和胃炎的病人中，幽门螺杆菌抗体的阳性率很高。如果已知某项治疗方法对某种疾病治疗效果较好，用这种治疗方法做诊断试验也是一
