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1、百姓医院一级综合医院等级评审标准自查自评整改措施表（四类指标：等级评级指标）评价项目评价要点考核要素检查结果整改措施一、医院功能与任务（60分）（一）医院功能与任务（40分）（二）完成政府指令性任务（20分）二、医院管理（240分）（一）依法执业（30分）（二）医院与科室领导层的管理职责（20分）（三）院务公开管理（20分）（四）医院的发展目标和发展规划（20分）(五）人力资源管理（20分）（六）医院应急管理（25分）（七）病案管理（25分）（八）财务管理（50分）（九）后勤保障管理（30分）三、病人安全目标（120分）（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（30分）（二）严格执行在特殊情
2、况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（20分）（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（30分）（四）主动报告医疗安全(不良)事件（20分）（五）鼓励病人参与医疗安全活动（20分）四、病人的服务（80分）（一）医疗服务的可及性与连贯性（10分）（二）维护病人的合法权益（10分）（三）加强平安医院建设，保证病人就医安全（10分）（四）投诉与纠纷处理（10分）（五）病人及其家属教育与沟通（10分）（六）就诊接待和就诊环境（10分）（七）病人病情评估（10分）（八）医德医风管理与社会满意度评价（10分）五、医疗质量体系及管理（70分）（一）医疗质量体系及医疗质量管
3、理组织（20分）（二）医疗体系质量管理（30分）（三）医疗技术管理（20分）六、医疗质量（170分）（一）医疗质量与安全管理核心制度（30分）（二）住院诊疗管理（50分）（三）手术治疗管理（30分）（四）麻醉与镇痛治疗管理（20分）（五）门诊医疗管理（30分）（六）急诊医疗管理（10分）七、护理管理（100分）（一）护理管理组织体系（20分）（二）护理质量与安全管理（20分）（三）临床护理质量管理（20分）（四）危重症患者护理质量管理（20分）（五）特殊科室护理质量管理（20分）八、药事管理和药物使用（50分）九、医技管理（30分）（一）检验质量管理（15分）（三）医学影像质量管理（15分）十
4、、医院感染管理 (80分)（一）医院感染管理（60分）（二）感染性疾病管理（20分）1.一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。（20分）2. 科室设置符合医院功能和任务的要求。（20分）1参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。（10分）2开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（10分）1在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（10分）2. 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（10分
5、）3. 各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（10分）1医院管理组织机构、部门设置及人员配备合理、责任明确，履行职能，实行管理问责制。（10分）2管理层领导了解和掌握现行的有关法律法规和部门规章，能够定期获得管理知识教育与技能的培训。（10分）1落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。（10分）2院内公开监督检查到位。（10分）1. 制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、经营方针与策略，能通过多种途径有效传达并组织实施。医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。（20分）1. 有适宜的人力资源配置
6、方案，符合医院功能任务和管理的需要。（10分）2. 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理制度，建立专业技术档案。（10分）1. 遵守国家的有关法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从政府和卫生行政部门的统一指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。（5分）2. 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件，有突发公共危机应急预案和实施紧急医疗救援的组织体系，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（10分）3. 合理进行应急物资和设备的储备。（10分）1. 贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关规定。（5分）
7、2. 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。（5分）3. 建立病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（5分）4. 严格执行病历资料借阅、复印相关规定。（10分）1. 严格执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，经济核算规范，财务制度健全。（20分）2. 建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（9分）3. 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。（6分）4. 严格执行医疗服务和药品价格，无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。（5分）5. 严格执行政府采购法、招投标法及相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（5分）6. 实行价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度。及时答复病人的费用查询，处理价格投诉，提供便捷的费用结算方式。（5分）1. 有适宜的后勤保障管理规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职
