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1、临床基因扩增检验实验室技术验收申请表（三级乙等以下医院）初次验收 换证验收基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称:地址 :邮编 :法定代表人 :实验室负责人 :联系人： email:电话 :传真 :（二）实验室总人数 :名( 其中初级职称人员名，占；中级职称人员名，占；副高级职称人员名，占；高级职称人员名，占。 )，其中已获培训上岗证人员人。（三）（换证验收需填写此项）上次验收时间： _年_月_日上次验收合格证书编号：原证书有效期至：_年_月_日提供资料状况（一）医疗机构执业xx复印件 ;1 / 3（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情
2、况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；（四）实验室主要负责人xx(见附表 1);（五）实验室工作人员一览表(见附表 2);（六）主要仪器设备表(见附表 3);（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表 4);（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录 ;（九）检验报告样单份;（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三希望验收时间为 _年_月_日至 _年_月_日四声明本实验室自愿申请xx 临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：（ 1）遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办法和临床基因扩增检验实验室工作规范及有关规定；（ 2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。申请单位法定代表人（签名）：申请单位（ xx）_年_月_日附表 1：实验室主要负责人xx2 / 3附表 4拟（已）开展的临床基因扩增检验项目附表3：主要仪器设备一览表附表2.实验室工作人员一览表3 / 3
