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1、股骨头客情培训一、概述及定义股骨头坏死又称股骨缺血性坏死、股骨无菌性坏死，主要病因是由于骨的供血不足或中断引起的退行性病变。是骨的有活力的成份(包括骨细胞、骨髓、造血细胞及脂肪细胞)的死亡所引起的病理过程，致骨组织营养中断或严重不足，使骨的代谢障碍，局部骨组织失去了营养。骨缺血坏死不仅只限于股骨头，而且由于股骨头负重，因此在其负重面积上日久会发生节段性的关节面塌陷，最后导致髋关节的退行性病变。股骨头坏死，从开始到塌陷一般需35年，有时可静止达数年之久。在西方医学上，股骨头坏死素有“十病九瘫”和“不死人的癌症”之称。据不完全统计，目前全世界患此病者约3000万人，我国约有400万人。最新的调查表
2、明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病，而有过激素应用史、髋部外伤史、酗酒史、相关疾病史者发病的机率明显增多。中医认为股骨头坏死疾病发生为两大原因，一是外因、一是内因，且内因外因相互作用，使人体阴阳失调，气血运行供给失恒而生病，亦称“骨蚀” “髀枢痹”、“骨痹”、“骨痿”。二、病因引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类。如细分股骨头坏死的病因多种多样(约60多种)，比较复杂，难以全面系统地分类，这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素如下：1、外伤 股骨颈骨折、扭伤、摔伤、髋关节脱位、髋臼发育不全易发生股骨头坏死，其发生的时
3、间，一般认为绝大多数在骨折后1-5年，最早可以在伤后2-3个月出现，发生率一般在75%-95%，骨折手术后大部分均可发生骨坏死。髋部损伤（包括髋关节脱位、股骨颈骨折、转子骨折等）直接影响局部的血运供给，尤其是股骨头的供血不足，而超过24小时未整复的骨折脱位，股骨头会100%发生坏死。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小，主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。2、激素类药物 长期大量使用肾上腺皮质类固醇（如：强的松、地塞米松之类），均可造成骨质疏松、动脉血管阻塞，使骨细胞、骨髓细胞、骨髓细胞逐渐发生坏死。3、风湿 一般多发生于气候寒冷潮湿地区，在我国普遍存在，华南较少，往北逐渐增多，常
4、与强直性脊性炎和类风湿性关节炎合并。4、骨质疏松 因骨组织的内部结构发生改变，骨小梁部分变性，骨的血液循环受阻，易致股骨头坏死。5、高血脂症 血液中脂质的成分过高、血中脂质包括胆固醇，甘油三脂和磷脂。由于血中脂类成分增高，血液本身的粘稠度必然增加，流速减慢，从而开成小栓子而堵塞小动脉和小静脉，导致骨坏死。6、慢性酒精中毒 长期大量饮酒可导致许多并发症如：A脂质代谢紊乱；B脂肪肝和高脂血症；C局部血管炎；D骨质疏松，以上几种病理变化皆是导致骨坏死的罪魁祸首。酒精刺激导致股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积，导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度减
5、缓，使血液凝固性改变，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。 7、减压病（如潜水员、沉箱工人、飞行人员等）由于环境压力改变，减压不当，即减压速度过快，幅度过大，以致减压前已溶解于体内气体（主要是惰性气体氮）脱离溶解状态，形成气泡而栓塞脉管和或压迫组织所引起。8、髋臼先天性发育不良及扁平髋 由于髋臼发育不良，头臼不对称，使股骨应力分布异常，长期作用导致髋臼坏死。9、骨营养生长发育等 易致循环受阻，股骨头因供血不足，可发生坏死。10、其他 高血压、糖尿病、动脉硬化、肥胖症、痛风、放射治疗、烧伤后，也可造成股骨头坏死三、病理股骨头
6、缺血性坏死的发生机理，经100余年来研究，国内外学者一致公认：股骨头缺血是造成坏死的主要发病机理。但其可能是发生于动脉的供血，可以是静脉的回流不好，或由于骨内压的增高导致缺血而产生坏死。它又可以分为：（1）骨外因素：外伤所致的股骨头血管断裂、受压、脉管炎、动脉硬化所致的血管阻塞、雷诺氏病、减压病和交感神经反射性所致的血管痉挛都可直接或间接导致股骨头缺血性坏死。（2）骨内因素：血红蛋白病的异常红细胞，减压病的氮气栓子，酒精中毒以及胰腺疾病所产生的脂肪栓子均可阻塞骨内微血管，导致股骨头缺血性坏死。另外，高雪氏病的异常红细胞堆积，转移的肿瘤，激素所致的肥大脂肪细胞造成的骨髓内容物体积增大，可致骨髓腔
7、内压增高，压迫骨内微血管或骨内血管本身的病变或痉挛，以致供血受阻。骨内、外的各种致病素均可使骨髓内压增高，升高的骨内压又增大了血流的阻力，从而进一步导致缺血、细胞变性坏死、水肿等。组织的水肿使已增高的骨内压进一步升高，形成一系列的恶性循环，尤其是患肢继续负重，增加缺血的股骨头压力，会加快骨的坏死并导致骨小梁的断裂，股骨头的塌陷。对非创伤性股骨头坏死的发病机理，国外的研究比国内深入，发展到了细胞分子水平，但尚未有肯定性结论。治疗上国外对早期患者主要采用减压术，对部分坏死的II期及III期轻度塌陷者，采用截骨术或带血管的骨移植术等。对晚期患者普遍认为唯有采用全髋置换术，但以上这些方法的远期效果都不
8、够理想。至今仍认为是未解决的难题。国内近20年来在保留股骨头的治疗方面有较快的进展。西医在显微外科的基础上发展了带血管的髂骨块、带血管的腓骨、带血管的骨膜、带血管的大转子骨瓣、肌骨瓣等，都有一定的利弊，我们在此基础上作术式改进，应用骨瓣的同时植入多条血管束，大大提高了近期疗效及保持远期效果。术式主要应用于早中期，对晚期的疗效尚需深入研究。中医治疗股骨头坏死，以补肝益肾、活血化瘀为基本方法，结合各自的临床实践，积累了经验，取得了一定疗效。但多数停留在近期改善临床症状阶段，要取得持久确切的疗效，还需作更长期、深入的研究。中西医结合的方法治疗股骨头坏死，取中西医二者之长，在目前来说应该是最有前途的方
9、法。四、症状股骨头坏死的主要症状表现在以下五点：1、疼痛 疼痛部位可在髋关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走活动后加重，动则即痛，静则痛止。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。2、髋关节功能障碍 主要表现为：患髋关节屈伸不利、外展、内收前屈后伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，不能久站、关节僵硬，抬腿不灵活、行走鸭子步。3、跛行 为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱
10、位所致。早期往往出现间歇性跛行，导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。疼痛跛行的特点是患肢不敢负重踩地，患侧足部刚一踏地便立即抬起，即健足落地重而时间长，患足落地轻而时间短，功能受限。跛行的特点除疼痛、患肢短缩，最主要的表现是患髋内收。患侧膝关节紧紧向健侧靠拢，甚至两膝之间相互摩擦。4、体征 局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，A11is征阳性TKdele叻uq试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。5、X线表现 骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。五、类型与分期1、类型股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和
11、形状分为六类，具体如下： 股骨头全部坏死 较少见，是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死。 股骨头锥(楔)形坏死 最多见。正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区。头中心锥形坏死即为持重区骨坏死。 股骨头顶半月状坏死 发生率很高，骨坏死发生于股骨头的前上方，死骨呈半月状，髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚。 股骨头灶性骨坏死 是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。 股骨头核心性坏死非血管性骨坏死2、分期 骨坏死的发生，演变和结局，有其规律性病理过程，即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成。X线表现不管坏死范围大小，单发或多发，都是这一过程的缩影。股骨头坏死的X线分期方
12、法很多，但我们一般采用Arlet，Ficat和Hageffard的5期分法：期(前放射线期)此期约有50的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。临床表现，髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限，X线表现，股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松，CT、股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软骨部放射状或伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变，ECT有早期浓集，动脉血供低，MRI示低信号，异常改变。 期坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重。X光片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性
13、变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限，X线表现为软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，也可见软骨区半月形透亮区，称为“新月征”，CT下可见头下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔内0.5cm以上囊性变，ECT表现为静息相呈大块“热区”（郁血）或大块“冷区”（缺血），并有冷热交杂的中间阶段，MRI，大块低信号区。期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。X线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片，CT表现为股骨头内骨
14、小梁紊乱，囊性变区扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生，ECT和MRI表现比期更明显。期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。髋关节活动受限，严重者行走困难，或丧失劳动能力，X线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变，CT表现股骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊变相交融，骨结构碎裂等。ECT表现出局部浓集于臼头交界处，血池相斜率降低，MRI低信号区比、期更明显。期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关
15、节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。髋关节间隙消失，功能基本丧失。X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。如果在X线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振(MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90外展位髋关节片。六、诊断1、病史儿童股骨头坏死：髋关节暂时性滑膜炎病史。髋部创伤史：有股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节其它损伤等病史。用药历史：如长期服用皮质类固醇激素类药物或非类固醇消炎镇痛药，可引起骨质疏松。全身患病历史：如X线照射、气压病（减压后）、酒精中毒、血液病、痛风等；髋部畸形病史：先天性髋关节脱位、髋内翻、髋发育不良。2、自觉症状疼痛 跛行 骨盆倾斜 股肉痉挛、萎缩 髋关节活动受限 患侧肢冷3、体格检查压痛 下肢活动痛 肿胀 功能障碍 骨盆倾斜 步态异常 臀肌及大腿肌肉萎缩患肢短缩 “4”字实验 存德林伯氏试验4、鉴别诊断、髋关节结核：此病多发生在青少年或儿童，病人可出现结核病的中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰等缓慢发病。早期X线可见滑膜肿胀肥厚，有关节液渗出而致关节间隙增宽。、化脓性关节炎：多见于儿童和少年，其发病多
