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1、诊 断 证 明 书姓 名姓名0年龄3天性别男科别儿科住院号1234性别年龄部别xxxxxxxxxx级别儿科部别检查结果 :患儿因“全身皮肤粘膜黄染天。”入院。查体：体温，脉搏10次/分,呼吸3次/分，体重3.38，血氧饱和度9。神志清,精神、反应稍差。全身皮肤粘膜重度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，颈软,听诊双肺呼吸音清,未闻及痰鸣音。心率140次/分，律齐,脐部干燥。腹稍胀,肝、脾不大,听诊肠鸣音正常。神经系统检查:四肢肌力,肌张力正常,吸吮反射、觅食反射正常引出。初步诊断:新生儿高胆红素血症处理意见：住院治疗（重症监护） 主治医生 xxx 日期 212 年2月22日xxx中心医院 入院证 门
2、诊号:住院号：1235姓名：xx 性别：男年龄:3天职业： 无 部别： 住址:xxxxxxxxxxxxx 籍贯:xx 初步诊断:新生儿高胆红素血症 入院日期： 202年 2 月 20 日 处理意见: 住院治疗 接送法：抱入科 接诊医师:xxx 费别：自费 其它( ）住院处签章： xxxx中心医院 出院证 门诊号：住院号：345姓名：xxx 性别:男性 年龄：3天科室:儿科 床号: 2 部别： 家庭住址：xxx籍贯:x 入院诊断:新生儿高胆红素血症出院诊断：新生儿高胆红素血症 入院日期：20126-5 出院日期： 2011-0225 治疗经过:患儿因“全身皮肤粘膜黄染2天。”入院。入院给予抗感染
3、、营养脑神经、补液、纠正酸碱平衡紊乱等综合治疗,痊愈出院。 治疗效果：治愈 出院医嘱:1预防感染,2.不适随诊主任医师：xxx 主治医师：xxx 住院医师:xx 入 院 记 录姓 名:xxx 性 别:男 年 龄:天民 族：汉族 婚姻状况:无 职 业：无 原 籍:xxx 家庭住址：xxxxxxxxxxx入院时间:201-65 12:0 采史时间:2012-512:记录时间:20-6-5 5:0供 史者：患者父母 可靠程度:可靠代主诉：全身皮肤粘膜黄染天。现病史:患儿系第1胎第1产，其父代诉:其母孕期体健,孕40+3周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常,羊水无污染，脐
4、颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟分，5分钟1分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染，其于面部,逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。门诊以“新生儿高胆红素血症”收入我科。自发病以来，神志清,精神、反应差，食奶稍差，胎便已解。既往史：见现病史 个人史：见现病史家族史:父母体健，非近亲结婚,否认家族性传染病、遗传病史体格检查：体温360，脉搏140次/分,呼吸32次分，体重3.3kg，血氧饱和度90%。神志清,精神、反应差，发育正常,营养可。全身皮肤粘膜中度黄染，无紫绀、皮疹、出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,颅骨无缺损，前囟门约15m1.5cm大小,张力平软,眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳
5、孔等大等圆，直径2m,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突区无红肿。鼻通气尚可,鼻翼无扇动。口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及白斑,舌乳头无凸起，咽部无充血，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致,语颤对称,双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心前区无震颤，心界无扩大,心率14次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,脐带未脱离，脐部干燥,无脓、血性分泌物渗出，腹稍胀，腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、双肾未触及肿大,叩诊移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常,
6、脊柱、四肢无畸形，四肢末梢无紫绀、水肿、硬肿，关节活动自如。神经系统检查：四肢肌力,肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出,吸吮反射、觅食反射正常引出。化验及其它检查:暂无。 诊断： 新生儿高胆红素血症 Xx 首 次 病 程 记 录201-6-5 1:0患儿x,男，天新生儿,主因“全身皮肤粘膜黄染2天”于2012年2月0日1:10入院。一 临床特点：12天新生儿。2患儿系第1胎第1产,其父代诉:其母孕期体健,孕40+3周，在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常，羊水无污染,脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分，5分钟0分。2天来患儿出现皮肤粘膜黄染,其于面部，逐渐
7、加重。为进一步诊治，急转入我科。门诊以“新生儿高胆红素血症”收入我科。自发病以来，神志清，精神、反应差,食奶稍差，胎便已解。 3.体检：体温6,脉搏140次/分，呼吸32次/分，体重8kg，血氧饱和度90。神志清,精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软,巩膜黄染,颈软,听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次/分,律齐，脐部干燥。腹稍胀,肝、脾不大,听诊肠鸣音正常。神经系统检查:四肢肌力，肌张力正常,吸吮反射、觅食反射正常引出。4.化验及其它检查:暂无。二.初步诊断及诊断依据:新生儿高胆红素血症：1.2天新生儿。.患儿系第1胎第1产，其父代诉:其母孕期体健,孕40+3周，在本院
8、妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常,羊水无污染,脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分分钟分,5分钟10分。天来患儿出现皮肤粘膜黄染，其于面部,逐渐加重。为进一步诊治，急转入我科。自发病以来,神志清,精神、反应差，食奶稍差,胎便已解。.体检：体温36,脉搏140次/分，呼吸3次/分,体重338kg，血氧饱和度90%。神志清,精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软,巩膜黄染，颈软,听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率14次/分，律齐,脐部干燥。腹稍胀，肝、脾不大,听诊肠鸣音正常。神经系统检查:四肢肌力,肌张力正常,吸吮反射、觅食反射正常引出。三、鉴别诊断：新生儿高胆红素
9、血症需与以下疾病相鉴别:1）.新生儿溶血病:患儿出现第2天出现全身皮肤粘膜、巩膜黄染,渐进行性加重，伴有脐部水肿、溶血、贫血等症状，其母血型为型或RH阴性,患儿为A型或B型阳性，该患儿症状及体征不符，结合病史、症状、体征,诊断“新生儿溶血病”可能性小，给予查新生儿溶血项目检查可确诊。2）、婴儿肝炎综合征:患儿表现为皮肤粘膜黄染外，查肝功能检查提示直接胆红素增高，转氨酶增高明显,查肝功能结合可排除。).母乳性黄疸:进食母乳后出现黄疸，停母乳3天后黄疸消退。）.先天性胆道闭锁：患儿皮肤粘膜出现黄染，伴有肝功能增高,表现为阻塞性黄疸，大便常规提示为白陶土色大便,查腹部彩超、磁共振水层扫描可确诊，该患
10、儿无相关症状,可排除。四诊疗计划：1检查项目 完成 时 间血、尿、粪常规 202-6-5肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱 01-6-5免疫五项 2012-6-动脉血气分析 202-6-5心肌酶谱 2012-6-5经皮胆红素测定 2012-52治疗计划给予儿科一级护理，重症监护、观察呼吸、脉搏,新生儿暖箱，人工喂养;保肝、退黄:舒肝宁注射液；抗感染:注射用头孢美唑钠;营养脑神经：小牛血去蛋白注射液;加强营养、补充维生素:转化糖注射液、注射用脂溶性维生素；预防出血:维生素K1注射液。完善相关检查,根据病情变化及时调整治疗方案。/xx2012-2- 0:0 xx主任查房记录今日晨起查房,患儿病情较前
11、好转。今日上午李志强副主任医师查房，听取病史汇报,体检后指出:12天新生儿。2患儿系第胎第1产,其父代诉：其母孕期体健，孕+3周,在本院妇产科因“妊娠合并甲状腺功能减低”剖腹产。生后羊水量正常，羊水无污染，脐颈、胎盘均正常。生后阿氏评分1分钟9分,分钟10分。天来患儿出现皮肤粘膜黄染,其于面部，逐渐加重。为进一步诊治,急转入我科。自发病以来,神志清，精神、反应差,食奶稍差,胎便已解。体检:体温36.,脉搏140次/分,呼吸32次/分,体重3.38kg,血氧饱和度90%。神志清,精神、反应稍差。全身皮肤粘膜中度黄染。前囟张力平软，巩膜黄染，颈软,听诊双肺呼吸音清，未闻及痰鸣音。心率140次/分，
12、律齐,脐部干燥。腹稍胀,肝、脾不大,听诊肠鸣音正常。神经系统检查：四肢肌力，肌张力正常，吸吮反射、觅食反射正常引出。.化验及其它检查:入科急查动脉血气分析:PH:7.5;PC2：0mH;查血常规提示：C:.26109L，HGB：6g，PLT:209109/，M：5,NT:04;查肝功能示：T:5.9g/,GLB：6.1g/L,BI:7.89uL；BL:125umol/L;查心肌酶： K：38/L，C-MB:24UL,HH：313/,LD：43U/L;查肾功能及电解质：正常。结合病史、症状、体征,诊断“新生儿高胆红素血症”明确,嘱继续巩固治疗，密切观察病情变化。遵嘱执行。/x201222 9:00患儿入院经抗炎、保肝、褪黄、降酶等治疗,精神、反应尚可，皮肤黄染减轻，无发热、呕吐、腹胀、腹泻，食乳好转。查体:全身皮肤、巩膜中度黄染,双肺呼吸音清，腹平坦肝于右肋缘下2触及，肠鸣音正常
