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1、.肺结核患者健康管理服务规范一、 服务对象 辖区内确诊的肺结核患者。 二、服务内容（一） 筛查及推介转诊 对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺 结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属
2、进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗 方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服 药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传 染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及 时就诊。若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。（三）督导服药和随访管理 1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在
3、家属的面视下进行。 2. 随访评估精品.对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估 结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史 和生活方式。3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下 一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的
4、医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起 的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过 1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 周内 随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点 医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程辖区内前来 如
5、发现以下症状或体征： 就诊的居民 1.慢性咳嗽、咳痰2周； 或患者 2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦2周推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。填写“双向转诊单”1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。图 1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图精品.接到上级专业机构 管理肺结核患者通 知72小时内访视患者 1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须 对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药 人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 2.对患者的居住环境进行评估，告诉患
6、者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。精品.5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。精品.图 2 肺结核患者第一次入户随访流程图精品.精品.1.检查有无危急情况患者是否有意识改变？是否有呼吸困难？是否有紫绀？是否咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？刺激性的干咳吗？出现少尿无尿吗？是否有严重的皮疹？是否视物模糊？是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理评估上次随访到此 次随访期间症状评估并存的临床症 状及用药史根据评估并记录最近一评估 次各项检查结果结果 进行
7、 评估患者生活方分类式，包括吸烟、干预饮酒 评估患者服药情 况无药物不良反应、 无并发症或原有并 发症无加重出现不良反应、并 发症或合并症；或 因不良反应引起的 未按医嘱服药其他原因引起的患 者未按医嘱服药好转继续督导服药立即通知上级机 构并转诊，2周 内随访对患者强化健康 教育告诉所有接 受管理的肺 结核患者按 时取药、服 药、复诊出现哪些异 常时应立即 就诊填写随访服 务记录表精品.有上述情况之一紧急处理后转 诊，2周内主动随访转诊情况精品.四、服务要求图 3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图精品.（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员
8、需接受上级专业机构的培训和技术指 导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完 成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级 专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每 月记入 1 次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、工作指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点 医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患
9、者人数100%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。 规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的 90%以上。精品.六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表2.肺结核患者随访服务记录表精品.附件1肺结核患者第一次入户随访记录表精品.姓名：编号-随访时间年月日随访方式1 门诊2 家庭患者类型1 初治2 复治痰菌情况1 阳性2 阴性3 未查痰耐药情况1 耐药2 非耐药3 未检测症状及体征：0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 头痛失眠 7 视物模糊8
10、皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降/其他：用 药化疗方案用法1 每日2 间歇药品剂型1 固定剂量复合制剂2 散装药3 板式组合药4 注射剂督导人员选择1 医生2 家属3 自服药4 其他家庭居住环境评估单独的居室1 有2 无通风情况1 良好2 一般3 差生活方式评估吸烟/支/天饮酒/两/天健 康 教 育 及 培 训取药地点、时间地点:时间:年月日服药记录卡的填写1 掌握2 未掌握服药方法及药品存放1 掌握2 未掌握肺结核治疗疗程1 掌握2 未掌握不规律服药危害1 掌握2 未掌握服药后不良反应及处理1 掌握2 未掌握治疗期间复诊查痰1 掌握2 未掌握外出期间如何坚持服药1 掌握2 未掌握生活习惯及注
11、意事项1 掌握2 未掌握密切接触者检查1 掌握2 未掌握下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1 本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。 2 患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。3. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。4. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。5. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填
12、“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天” 斜线精品.后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于 白酒“两”。白酒 1 两折合葡萄酒 4 两、黄酒半斤、啤酒 1 瓶、果酒 4 两。精品.6 健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为 6 个月，复治肺结核患者为 8 个月，耐多药肺结核患者 24 个月。（2）不规律服药危害 如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成
13、全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用 也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。 （3）服药方法及药品存放 抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。 （4）服药后不良反应及处理 常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不 要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为
14、正常现象，不必 担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。（5）治疗期间复诊查痰 查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满 2、5、6 月时、复治肺结核患者在治疗满 2、5、8 月时、耐多药肺 结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸 2-3 次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留臵在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出 的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第 2 口、第 3 口痰液。如果患
