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1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生与计划生育委员会监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9
2、、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码10 、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11 、如填写内容较多，可另加附页。12 、执业范围按卫生部关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写姓名性别出生年月民族照片学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构邮政地址编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何
3、种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人：年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日级别：拟执业机构类别：意见拟聘用科目：负责人：印章年月日拟执业机构上级主管部门审批级别：类别：意见拟聘用科目：负责人：印章年月日卫生行政部门审批意见医师执业证书编码备注执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师执业助理医师沿河县医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名性别出生年月近期毕业学校毕业年月二寸医学学历所学系、专业免冠正面半身住所地址邮政编码彩色照片联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别医师类别(执业医师、执业助理医师)(临床、中医、口腔、公共卫生)拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位负责人签名：(公章 )意见年月日备注
