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1、肺部感染-出院小结江西省安远县天心医院出院记录姓名：钟振有性别：男性年龄： 2 岁科别：内科床号：1 床住院号：19051入院时间：2016 年5 月 20 日出院时间：2016 年 5 月 23 日住院：3天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：因“反复咳嗽3天” 于2016年5月20日入院，急性病容，步入病房，双肺呼吸音增粗，闻及少量干湿性啰音，心率80/次 分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理征阴性。辅助检查： Ct 示：肺气肿入院诊断：1、肺部感染诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：1、 按内科常规 n 级护理，完善相关检查。 2、抗感染
2、。3、对症支持等。出院诊断： 1、肺部感染出院时情况：咳嗽好转，精神、睡眠、食欲一般。大小便正常，体温36.5 、脉搏 75 次 /分、呼吸 18 次 /分、血压130/70mmHg，双肺可，心率76 次 /分，律齐，心音可。腹部无异常。生理反射存在，病理征阴性，双下肢无消肿。出院医嘱：1 、休息，注意保暖2、 加强体质，预防感冒。上级医师签名：经治医师签名：钟宪胜2016 年 5 月 23 日 2016 年 5 月 23 日注：出院小结一式两份、一份留病历存档，一份交病人保存复诊 时参考。江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄： 2 岁 科别：内科床号： 1 床 住院号：190512
3、016-5-20 9Am患者钟振有，男，2 岁，汉族，未婚，家住安远县天心镇，因“反复咳嗽伴发热 1 天” 2016 年 5 月 2 日 9：00 时入院，患者于3 天前无明显诱 因出现咳嗽，并伴发热。咳嗽以晨起时明显，感恶心，无呕吐，无发热、气紧，无头痛、抽搐，在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊 治，遂至我院，门诊拟“ 肺部感染” 收入住院。患者起病来，精神、睡眠一般，饮 食较 差；大便小便如常。体力、体重无明显改变。入院查体：体温 36.8 C 脉搏80 次 /分、呼吸 20次 /分、血压 120/70mmHg ，急性面容，发 育正常， 营养好，体形中等，神志清楚
4、，步入病房，自动体位，体检合 作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及 肿大。 头颅 无畸形，眼 睑无浮肿，巩膜无黄染， 结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无流脓，无鼻翼扇 动，口唇无紫绀，咽稍充血，双侧扁桃体无 肿大。 颈项无强直，无畸形，无肿块，颈静脉无怒 张， 肝颈静脉回流征阴性，颈软，气管居中，甲状腺无 肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对 称，语颤对称无减弱，稍增强，叩诊呈清音，呼吸音增清。心前区无隆起，心尖搏动位于左 侧第 5 肋间锁骨中线外 侧 0.5cm ，无弥散，无抬 举性心尖搏动，无震 颤，心率80 次/分，律 齐，心音稍低
5、 钝，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未 查。脊柱 呈生理性弯曲。四肢肌 张力正常，生理反射存在，病理征阴性。辅助检查：暂缺。初步 诊 断：肺部感染诊断依据：1、患者钟振有，男， 2 岁，因“反复咳嗽伴发热 1 天” 2016 年 5 月 20 日 9： 00 时入院。2、入院查体：体温36.8 。、脉搏 80 次 /分、呼吸 20 次/分、血压 120/70mmHg，急性面容，步入病房，双肺呼吸音粗，可闻及明 显湿性啰音，心率80 次 /分，律齐，心音稍可，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。生理反射存在，病理征阴性.3 、辅 助
6、检查 ： 鉴别 诊断：1、 支气管炎：有低?中度发热，肺部有中等度中湿罗音，胸片检查等不难签别。2、 支气管异物：多见于婴幼儿，无重要过敏史，无吸入抗原实验或抗原皮试阳性，大多无发热，肺部体征：异物在气管或大气管内，可有阵发性咳嗽，呼气性喘鸣和呼气困难；喘息特点：夜间呛咳重等。诊疗计划：12、完善相关检查。抗感染。3、对症支持治疗。江西省安远县天心医院姓名：钟振有性别：男性年龄： 2 岁 科别：内科 床号： 1 床 住院号：19051钟振有姓名：出生地：江西省安远县性别：年龄：婚姻：职业：工作单位：反复咳嗽伴发热 1天患者于 3 天前无明显诱因出现咳嗽，并伴发热。咳嗽以晨起时明显，感恶心，无呕
7、吐，无气紧，无头痛、抽搐，在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。今为求诊治，遂至我院，门诊拟“肺部感染” 收入住院。患者起病来，精神、睡眠一般， 饮食较差；大便小便如常。体力、体重无明显 改变。既往史：既往体质较好，否认呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、风湿、神经、精神系统疾病，否认有结核、肝炎、伤寒等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：患者出生于本地，否认疫水接触史及疫区长 期居住史，无矿区居住史，无工业毒物、粉尘 、放 射性物 质 接触史，无烟、酒等特殊不良嗜好及特殊药 品接触史。婚育史。家族史：否认有家族性遗传 性疾病史。家人均体健。体温 3
8、6.8C20次/分、，、 脉搏 80 次/分、 呼吸急性面容，发 育正常， 营养稍好，体形中等，神志清楚，呼吸平稳，步入病房，自动体位，体 检合作。 全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及 肿大。头颅无畸形，五 官端正，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双 侧瞳孔等大等 圆，约 5mm ，对光反射灵敏。眼球运动正常。乳突无 压痛，外耳道无流脓，无鼻翼扇 动，鼻唇沟 对 称，口角无歪斜，伸舌居中。口唇无紫绀，咽部无充血，双 侧扁桃体无 肿大，咽部无白色斑点。颈项 无强直，无畸形，无肿块，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓 对称
9、无畸形，双侧肋间隙无增 宽，双 侧呼男2岁未婚无无住 址： 天心镇 民 族：汉 入院日期：记录 日期：2016 年 5 月 21 9Am 2016年 5 月 21 10Pm病史 陈述者：患者本人及家属吸运动对称，语颤对称无减弱，稍增强，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线外侧0.5cm ，无弥散，无抬举性心尖搏动，无震颤，心率80 次 /分，律 齐，心音稍低钝，未闻及杂音。腹部平坦柔软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，无压 痛、反跳痛，肠鸣音正常，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲，四肢肌张 力正常，生理反射存在，病理征阴性。辅助检查：暂缺2016-5-21初步诊断：肺部感染（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
