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1、护理文书书写标准与管理规定 一、护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成局部，护士需要填写、书写的护理文书包括：患者入院首次护理记录及出院指导单、体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。2、归档护理文书包括患者入院首次护理记录及出院指导单、体温单、医嘱单含长期医嘱单及临时医嘱单、手术清点记录、护理记录、快速血糖监测表等单项监测记录。3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交接的事宜及患者的病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应
2、在护理记录单上有较详细记录。4、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。5、各病室有专人负责护理文书质量控制，随时抽查在架病历，每份病历有终末质控。6、根据?医疗事故处理条例?规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。7、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，有病案室统一保管。8、印有我院标志的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。 住院病历排列顺序： 1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱单 4、入院记录或再入院记录、接收
3、记录 5、诊疗方案 6、完整入院记录 7、病程记录含转科记录、术后病志按日期先后顺序 8、手术患者记录按以下顺序排列： 1手术同意书 2输血同意书 3麻醉同意书 4术前讨论记录 5麻醉前访视记录 6麻醉记录 7手术平安核查表 8手术用物清点记录 9手术记录 10产科：产时、产后记录 11麻醉术后访视记录9、教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10、会诊单11、体大常规报告单12、血液生化报告粘贴单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴13、各种特殊检查及报告单X线、B超、CT、ECG、内鏡等14、各种告知书、各类申请书、同意书等15、入院告知书16、患者入院首次护理记录及出院指导记录单17、护理记录单1
4、8、主要病案首页19、上次住院病历及外院病历20、住院证及门诊病历出院病历排列顺序： 1.住院病案首页 2、住院病历医疗缺陷登记表 3、住院证4、 出院或死亡记录死亡记录讨论5、 入院记录或再入院记录、接收记录6、 诊疗方案7、 完整入院记录8、 病程记录含转科记录、术后病志按日期先后顺序9、 手术有关记录按以下顺序排列： 手术同意书、术前谈话 输血同意书 麻醉同意书 术前谈论记录 麻醉前访视记录 麻醉记录 手术平安核查记录 手术用物清点记录 手术记录 产科：产时、产后记录麻醉术后访视记录10、 教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录11、 会诊单12、 抗菌药物审批表、签字单13、 高值耗材
5、审批表14、 快速血糖监测表15、 体大常规报告单16、 血液生化报告粘贴单按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴17、各种特殊检查、特殊治疗报告单X线、B超、CT、ECG、内鏡等18、 输血协议书、输血记录单、医保自费药签字单审批单19、各种告知书、各类申请书、同意书等20、 病危通知单、入院谈话记录单、医疗效劳承诺书21、 入院告知书、入院首次记录22、 护理记录23、 长期医嘱单24、 临时医嘱单25、 体温单26、 上次住院病历27、死亡患者门诊病历 二、护理文书书写根本要求1、护理文书是病历资料的组成局部，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，防止重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、
6、准确、及时、完整、标准。2、护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按规定的内容录入并及时打印。打印的记录应符合病历保存要求。4、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保存原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式
7、译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期公历和时间北京时间，采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。6、护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 护理文书书写内容及相关要求一体温单填写说明体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、
8、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。2、体温单填写应清晰，版面整洁，点圆线直，点线清楚，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3、入院日期的记录，格式为“年-月-日例：20210120，日期栏每页第一日填写“月-日，其余6天只需填写日。如遇新的月份或新的年份，那么分别填写相应的“月-日或“年-月-日。4、住院天数：自入院当天开始计数，直至出院。 5、手术后天数记录：手术当天用红笔在40-42相应时间栏内填写“手术不写时间，次日开始记数，连续填写7天，如在7天内患者行第2次手术，那么在手术当天用红笔在40以上相应时间栏内写“手术2，将第
9、一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。6、40-42体温栏内容记录：一律用红笔填写，纵向顶格填写“入院、“出院、“转科、“手术、“分娩、“死亡等。除“手术不写时间外，其余均要用汉字书写相应时间并精确到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转科时间由转入科室填写。7、体温的记录：1体温每小格为0.2C，用蓝笔绘制，口温以篮“表示，腋温以篮“表示，肛温以篮 “表示。 2相邻两次体温之间用蓝笔连线。3高热物理降温后体温的绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连
10、，下一次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。4体温不升者，用蓝笔在35C处顶格用“表示。 “占2-3小格。5患者因故外出，回病房后补测的体温绘制在相应时间栏内。8、脉搏的记录：每小格为4次/分，脉搏以红点表示，心率用红圈“表示相邻两次脉搏用红线相连。体温与脉搏重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外画红“。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，同时间的心率和脉搏用红线相连。 9、呼吸的记录：记录患者自主呼吸的次数，用黑墨水笔以数字记录，相邻两次上下错开，第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R表示，在体温单相应
11、时间栏内呼吸格用黑笔划“R，上下交错。10、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患者一般情况下可只记录体温。新病人一天三次， 分别绘制在6时、14时、18时；观察病人一天四次，分别绘制在6时、10时、14时、18时。11、血压：新入院患者当天应测量并记录，以后应根据病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。12、体重：新入院患者当天应测量体重并记录，以后应根据病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车或“卧床表示。13、大便：每24小时填写一次，用数字表示，患者未解大便，以“0”表示；大便失禁、肠瘘均用“表示。人工肛门用“表示。清洁灌肠用
12、“E表示，0/E表示灌肠后无大便；1/E 表示灌肠后大便1次，1，2/E表示清洁灌肠前排便1次,灌肠后又排便2次。14、小便：已解用“+表示，未解用“0”表示，失禁用“表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿管引流出尿液也用“+表示。假设需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml。15、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，医嘱当日未满24小时不需记录于体温单底栏。16、身高：新入院患者入院当天视病情测量身高并记录，单位：“cm。 17、药物过敏栏：有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏时在相应日期栏内填写药名。18、体温单样式：体 温 单姓名年龄科室床号入院日期 住院病历号日 期住院天数手术后天数时 间 2 6 101418 2226 101418 2226 10 1418 2226 101418 2226 10 1418 2226 101418 2226 101418 22脉搏体温次 / 分1801601401201008060404241403938373635
