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1、庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月目 录第一局部 等级医院相关政策 第二局部 等级医院评审方式 第三局部 如何应对检查 第四局部 公共知识 第五局部 医疗管理 第六局部 医疗法规第七局部 院感知识第八局部 护理管理 第九局部 药事管理等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、效劳能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步到达最正确的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组
2、织开展。由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题:质量、平安、效劳、管理和绩效。 理念:以病人为中心。 等级医院评审方式 一、检查方法:评审标准实施细那么逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。 二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。2、关于PDCA(戴明循环法那么)PDCA是质量管理的根本程序，也是持续改良的重要方 法。pPLAN方案：界定问题，确定改良目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估
3、基准。DDO实施：确实执行方案。CCHECK检查：将执行成果与方案中的评估基准进行 比拟。AACT处理：对未到达目标的工程，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。假设以达成或超越目标，那么将此新对策标准化。3、医院的院、科两级质量管理组织 1院级：医疗质量管理委员会；医疗平安管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。 2科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者平安方案、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分
4、析、质量改良与患者平安工程。如何应对检查 一、如何应对检查者的提问： 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只答复被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在答复以下问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要答复“不知道，应该说“我去查一下再回复您。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮助答复以下问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、答复以下问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在答复检
5、查者的问题时，防止使用模糊之词，要有自信，且答复“这是我们遵守的标准。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改良的，要将他们的意见或建议用在改良上。9、科主任在非必要时不可抢先答复以下问题，应引导员工向正确的方向答复以下问题，这样有时机使员工有正确的答复，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、如何应对评审专家的文件审查： 1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置,摆放有序,查阅方便。 2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料
6、的解释人到场。 4、在文件审查时会有很多申辩的时机，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时答复的方式很重要，答复要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。 三、迎检准备中对全院职工的要求 1、牢记本人岗位职责。 2、牢记本人岗位相关制度。 3、熟知本岗位质量标准和改良的方法。 4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 5、参加值班者含行政总值班、医疗总值班做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6、接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌标准、文明用语、准时上班,保持通讯
7、畅通。 8、了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应急预案的内容。 9、全员正确掌握灭火器的使用方法,知晓报警、初起火灾的扑救方法。 10、全员正确掌握心肺复苏技术。 11、全员正确掌握手卫生六步洗手法,手卫生依从性95%。 12、全部医护人员应掌握相关核心制度。 13、全部医护人员熟悉三基知识。公共局部知识一、?二级综合医院评审标准?章节 第一至第六章共63节321条 583款标准，其中核心条款共33项。每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀、“ B-良好、“ C-合格、“ D-不合格。 二、评审结果判定通那么 要到达“B-良好档者，必须先符合“C-合格档的要求，要到“A-优秀，必须先
8、符合“B-良好档的要求。要求C级90%，B级60%，A级20%；其中33项核心条款要求：C级100%，B级70%，A级20%。 三、医院评审的周期是多少？4年一次。 四、我院启动等级医院评审工作的时间是何时？ 2021年11月 五、评审工作要求做到哪两个凡事？ 答：凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反响、整改、评价效果；凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制。 六、我院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么？答：宗旨：人性化、个性化、主动化、超值化，提供满意效劳； 院训：诚信、创新、团结、进取； 愿景：打造成现代化、标准化、标准化人民群众最满意的医院；功能和任务：主要功能是承当公立医院的社
9、会责任与使命；向辖区提供综合医疗卫生效劳；承当全区范围内常见病、多发病的诊治任务；抢救急危重症和诊治局部疑难杂症；承当一定的教学、科研任务，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗效劳。 七、我院的编制床位数是多少？答：我院原床位编制230张，实际开放270张。八、医疗卫生行风建设“九不准内容？答：1不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；2不准开单提成；3不准违规收费；4不准违规接受社会捐赠资助；5不准参与推销活动和违规发布医疗广告；6不准为商业目的统方；7不准违规私自采购使用医药产品；8不准收受回扣；9不准收受患者“红包等。 九、医务人员难以谢绝的红包如何处理？答：
10、医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索要患者及亲属的“红包。收受“红包应立即退还患者，当时难以谢绝的，必须在24小时内上交医院纠风办设在宣传科。 十、医院年度考核分哪四个等级？答：分为优秀、合格、根本合格、不合格。 十一、医德考评结果分哪四个等级？意义如何？答：分为优秀、良好、一般、较差。医德考评等级确定为一般的人员，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务年限必须延迟1年；医德考评等级确定为较差的人员，其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资。专业技术职务年限必须延迟2年。十二、公立医院所承当的政府指令性任务包活哪些？ 答：
11、包括对口支援帮扶、传染病防治、突发事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等。十三、 院务公开的主要渠道有哪几种形式？答：院务公开的主要形式有：职代会、院务公开栏、适时召开的各种会议院周会、科主任、护士长例会、科会、院内网、医院网站等渠道向员工、社会公开信息。十四、对内部职工公开内容？答：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大工程安排及大额资金使用情况，药品、设备等物资购置，根本建设及房屋修缮，其他支出等情况。十五、何谓三重一大？答：重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大额资金使用。1重大决策：2021年11月启动二级甲等综合性医院复评工作。2021年9月1日医院正式启动城市公立医院改革试点工
12、作，改革主要内容为：取消药品加成、降低大型设备检查费、提高诊疗费、护理费及手术费等。2重要人事任免：详见文件3重大工程和重大工程安排：序号工程名称中标单位中标金额1土建工程中建城开建设集团公司2061万2精装工程江西省丰溪市政园林建设1236万3弱电系统北京泰豪智能工程195万4整体实验室江西东硕实验室系统工程89万5电梯九江建院电梯维护91万6中心供氧中心吸引安徽省天翔医用工程73万7暖通系统南昌大学暖通空调工程459万8CT球管南昌利百加科技贸易63万9前列腺等离子电切设备南京亚维萨医疗器械32万10超声刀九江兆洋贸易49万4大额资金使用情况：医院年初经费预算与年度决算。十六、卫生系统“三
13、好一满意的内容？答：是指效劳好、质量好、医德好、群众满意。十七、医院门诊提供有哪些便民措施？答：医院向患者提供有：导医导诊效劳、轮椅、平推车、开水、老花镜；急危重患者有急诊绿色通道，优先就诊，多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者，协助办理入院手续等效劳。十八、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？答：医院开设有夜间门诊内科、外科、小儿内科；医院门诊实行全年无节假日门诊。十九、医疗设备操作使用是否有培训？什么方式？有否考核?答：有，医院所有新进的医疗设备，设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训为主，操作人员考核合格方可使用。二十、灭火器的使用方法?将灭火器提至火灾现场，拔出保险锁，一手握住橡胶
14、软管，对准火焰根部：用力捏下压柄，站在上风方向，左右扫射。即：一提、二拔、三握、四压。二十一、什么叫突发公共事件？是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。二十二、火灾的应急处理流程？2救援：扶、抬、背、抱等方式将病人移至平安区；3限制火势：关闭防火门，防止火势蔓延；4灭火疏散：火势不大，用灭火器灭火；火势过猛，尽快撤离，根据现场情况启动消防紧急预案。严禁使用电梯。二十三、停电的应急处理流程？2维修：水电班快速进行原因排查和维修；3临时供电：启动临时用电供给；4救援：与九江市或庐山区供电部门协调。二十四、医用氧故障的应急处理流程？2维修：由王科长联系相关的人员快速进行原因排查和维修；3供氧：临时启用氧气瓶供氧；4救援：做好急危等病人救援工作。二十五、大型医用设备故障的应急处理流程？62212
