《九型体质调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《九型体质调查表（21页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中医体质判定及健康状况调查表姓名住址诊疗号我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期年月日编号口口个人基本信息姓名 性别家庭住址出生日期 联系电话身高 cm 体重kg血压_/mmHg腰围cm肤色婚姻状况：未婚 已婚您的饮食习惯（可多选）偏嗜油腻偏嗜甘甜 偏嗜
2、辛辣 偏嗜清淡 偏嗜凉食 偏嗜热食偏嗜炙烤 偏嗜酸偏嗜咸喜饮茶喜饮咖啡无特殊饮食嗜好其他说明您的睡眠状况（可多选）失眠早睡早起 晚睡早起 早睡晚起 晚睡晚起 不规律 多睡 多梦 易醒通常每天睡小时；通常每天晚上点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）忙碌紧张 安逸，无所事事一般平常体育锻炼状况（可多选）不运动 运动球类运动 散步 跑步 游泳 器械运动每周锻炼次，每次锻炼小时吸烟饮酒状况不吸烟 吸烟 吸烟 年，每周包不饮酒 饮酒 饮酒年，每周两身体情况调查：1、面色：红黄白黑青2、眼睛：干涩昏花眩晕流泪流泪疼痛痒左眼右眼3、牙齿：整齐有缝疼痛松动4、耳：耳鸣耳聋疼痛痒流水5、鼻：不通流涕凉热6、咽
3、：咽干咽痛咽痒吞咽困难7、胸：满闷胀痛热凉8、乳：胀痛增生肿块左右9、胁：胀痛热凉左右10、腹：胀满痛肿硬11、外阴：肿胀痛热凉附胀挛缩12、心和心跳次数：烦悸慌紧13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、痛凉热跳快心下：满闷胀堵烧胃：满酸胀痛热凉头：晕麻木痛沉痛：项：僵痛酸重不能转动肩:痛凝沉重萎缩凉热左右臂:痛麻木胀酸颤凉热左右手:凉热干出汗麻颤指痛甲痛萎缩左右勻匕冃：痛酸重胀凉热左右腰:酸重痛胀凉热中间左右腿：痛痛酸重麻木肿胀僵软凉热内侧外侧左右23、膝：痛肿凉热软骨痛无力左右24、足：痛胀麻木软凉热左右25、足跟：痛凉热麻胀左右26、足趾：麻痛胀凉热左右（请注明部位）
4、27、大便干湿粘便秘失禁色黑色黄色白色白溏泻 一日一次 一日数次数日一次28小便多少不畅不禁色黄色白次数多次数少29、房事有无多少阳亢阳痿早泄手淫曾堕胎30、月经（女士）：有无先期后期多少暗红淡浓稠清稀有血块痛经漏泻31、白带（女士）有无多少白黄黄腥臭32、七情喜悦愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸中医舌脉诊情况1、舌质淡白淡红黯红 红边尖红青紫2、舌体胖廋坚老嫩有齿痕伴瘀点 有裂纹舌下静脉曲张其他说明3、舌苔白黄薄厚腻滑润干少/无其他说明4、脉象平浮沉迟数细弦滑缓 紧涩濡其他说明个人健康信息一、疾病情况1您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？是 否2、 您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗
5、该病？ 是否3、请填写所患疾病名称（可多选）慢性肝炎泌尿系慢支炎 肺气肿 肺心病 脑血管疾病 冠心病 高血压病糖尿病脂肪肝 高脂血症 慢性胃炎 胆囊炎 胆结石 慢性肾炎甲状腺结石 骨关节病 妇科 乳腺疾病肿瘤其他说明4、过敏情况否认药物过敏史 有药物过敏史请说明过敏类药物否认食物过敏史 有食物过敏史请说明过敏类食物二、不适状态（可多选）神疲乏力 困倦 少气懒言 关节肌肉酸痛 腰腿酸软无力胸闷不舒 头昏 心慌心悸 头痛 易醒 难入睡 多梦食欲不振 便秘 脘腹不适 大便不成形 夜尿增多或清长手足发凉 手足心热 怕冷 怕热 易感冒 眼部干涩口干咽痛 盗汗或多汗 面色萎黄或晄白 月经先后不定月经量时多
6、时少情绪低落，对事物缺乏兴趣 易焦虑紧张难放松 苦闷压抑悲伤易哭 急躁易怒 易受惊吓 注意力难集中反应减慢记忆力减退人际交往频率减低 适应周围环境能力下降其他说明上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、 2、总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间： 1周左右 1周至1月左右 1至3个月 3至6个月 6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：基本无影响 影响小 影响较大 严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是（根本（有一（有（相（非不）点）些）当）常）（1）您手脚发凉吗？123
7、45（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？12345（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？12345（4）您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷， 夏天的冷空调、电扇等。12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？12345（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹 泻（拉肚子）吗？12345判断结果：原始分转化分阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到手脚心发热吗？12345（2）您感觉身体、脸上发热吗？12345（3）您皮肤或口唇干吗？12345（4）您口唇
8、的颜色比一般人红吗？12345（5）您容易便秘或大便干燥吗？12345（6）您面部两潮红或偏红吗？12345（7）您感到眼睛干涩吗？12345（8）您活动量稍大就容易出虚汗吗？12345判断结果：原始分转化分气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）你容易疲乏吗？12345（2）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗？12345（3）您容易心慌吗？12345（4）您容易头晕或站起时晕眩吗？12345（5）您比别人容易患感冒吗？12345（6）您喜欢安静、懒得说话吗？12345（7）您说话声音无力吗？12345（8）您活动量就容易
9、出虚汗吗？判断结果：原始分转化分痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？12345（2）您感到身体不轻松或不爽快吗？12345（3）您腹部肥满松软吗？12345（4）您有额部油脂分泌多的现象吗？12345（5）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？12345（6）您嘴里有黏黏的感觉吗？12345（7）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？12345（8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？12345判断结果：原始分转化分湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？12345（2）你容易生座疮或疮疖吗？12345（3）您感到口苦或嘴里有民味吗？12345（4）您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？12345（5）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？12345（6）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）12345（7）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性）12345判断结果：原始分转化分血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有（根本不）很少（有一点）有时（有些）经常（相当）总是（非常）（
