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1、二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42011 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。（2.5分）【】 1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。（0.25分）1.有医院感染管理科。 2.有医院感染管理专职人员和各临床医技科室医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。 3.医院感染管理科负责人为副高及以上专业技术职
2、称。查文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。（0.25分）医院感染管理委员会每年至少召开2次会议,针对本机构的医院感染管理现状进行分析,针对问题提出改进建议督促解决落实。查医院感染管理科或各科室查文件和会议资料或会议简报，缺一项，扣0.25分。3科室有专兼职的医院感染管理质量控制人员。（0.25分）1.医院感染管理科有医院感染管理专职人员，负责医院感染管理工作。 2.各临床医技门诊科室有医院感染管理兼职人员，负责医院感染管理工作。查医院感染管理科或各科室文件或现场查看考勤表，缺一项，扣0.25分。4有上述组织的工作制
3、度与职责。（0.25分）医院感染管理科根据卫生部门的法律、法规和规章,建立医院感染委管理员会、医院感染管理科、医院感染管理专职人员、科室医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员的工作制度和职责。查文件和各项制度、职责资料，缺一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计
4、划并落实。（0.25分）1.医院感染管理科的工作和质量与安全纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。 2.医院感染管理科按卫生部的医院感染管理办法和医院感染监测规范要求制定本院的工作计划，组织实施，有资料和记录。查医院和医院感染管理科文件及组织实施记录与资料，缺一项，扣0.25分。6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。（0.25分）医院感染管理科和各临床医技门诊科室人员应知晓本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员）的医院感染管理职责和执行情况。现场抽考1-2名医院感染管理科或各临床医技门诊科室人员对本科、本岗位（医院感染管理质控组、监控护士和医生、其他医护人员）职责
5、的知晓和履职情况，缺一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。（0.25分）1.医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。 2.医院感染管理科对各临床医技门诊科室医院感染管理工作和制度执行情况进行监督检查。 3.医院感染管理委员会和医院感染管理科每年至少召开2次专题会议, 对感染管理现状进行分析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。现场查看医院感染科和各临床医技门诊科室监督检查与定期召开专题会议资料，缺一项，扣0.25分。二十
6、、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。（0.25分）1.医院感染管理科对上级卫生主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。 2. 医院感染管理科对各临床医技门诊科室检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容的记录。现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室整改资料和整改效果，未落实一项，扣0.
7、25分。【】符合“”，并 1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。（0.25分）1.医院有医院感染管理委员会、医院感染管理科、内、外、门诊片区医院感染质控组、各临床医技科室医院感染质控小组。 2.医院感染管理科人员配置应该按卫生部要求：1人/250床。3.各临床医技门诊科室配置医院感染监控护士和监控医生。（无护理人员科室可不设医院感染监控护士）现场查看医院、医院感染管理科和各临床医技门诊科室文件资料，缺一项，扣0.25分。2无重大医院感染责任事件。（0.25分）医院近2年来无3例及其以上的医院感染暴发责任事件。查医院感染管理科近2年来医院感染暴发登记记录，不相符，扣0.25分。二
8、十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项42012 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。（1.75分）【】 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。（0.25分）1.医院感染管理科根据国家卫生部医院感染法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.科室严格执行和落实医院感染管理科新修订和完善医院感染的预防与控制制度。现场查看医院感染管理科文件和
9、科室资料，缺一项，扣0.25分。2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。（0.25分）1.医院感染管理科制定医院感染暴发事件报告与处置流程、医院感染临床病例监测流程、洗手流程、手消毒流程、物体表面、地面清洁消毒流程、空气消毒流程医疗废物处置流程等。 2.各临床医技门诊科室严格按照上述各种流程执行。1.查看医院感染科文件资料，缺一项，扣0.25分。 2.抽查1-2个临床医技门诊科室对各种流程的执行情况，未执行一项，扣0.25分。3相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。（0.25分）1.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知本院医院感染管理制度、医院感染工
10、作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等。 2.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知本院医院感染管理医院感染暴发事件报告与处置流程、医院感染临床病例监测流程、洗手流程、手消毒流程、物体表面、地面清洁消毒流程、空气消毒流程医疗废物处置流程等工作流程。 3.医院感染管理科和各临床医技门诊科室工作人员熟知医院麻醉科、重症医学科、消毒供应中心等重点部门和普通临床医技门诊科室的医院感染管理和监测方法与特点。抽查医院感染管理科和各临床医技门诊科室1-2名工作人员对制度、工作流程及所管辖部门院感特点，未回答正确一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进
11、（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。（0.25分）1.医院全体员工熟知本部门、本岗位的医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等。 2.医院全体员工严格按医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等工作。1.抽查2-3个科室
12、1-2名员工对本科、本岗位医院感染管理制度及要求的熟知，未回答正确，扣0.25分。 2. 查看2-3个科室1-2名员工在本科、本岗位医院感染管理制度及要求的执行情况，不符合一项，扣0.25分。【】符合“”，并 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。1.医院感染管理科对各临床医技门诊科室制定医院感染管理工作计划和医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等。 2、医院感染管理科对制定的医院感染管理工作计划和医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔
13、离制度、消毒无菌操作制度等进行指导和监督检查，对存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。查看医院感染科和各临床医技门诊科室文件资料，缺一项，扣0.25分。二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分） 评审标准4201有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符 合项观察项2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。（0.25分）1.医院感染管理科对制定的医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等进行指导和监督检查，对存在的问题，提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。 2. 各临床医技门诊科室严格执行医院感染管理制度、医院感染工作制度、医院感染培训制度、医院感染暴发报告制度、消毒隔离制度、消毒无菌操作制度等，对医院感染管理科督导检查存在的问题，及时提出整改措施，进行追踪分析和效果评价。现场查看医院感染管理科和各临床医技门诊科室科室整改资料和整改效果，未落实一项，扣0.25分。【】符合“”，并 持续改进有成效，2 年内
