创建二级甲等医院医务科任务分解

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1、医务科 1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管 理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织 结构，体现院长是第一责任人。 3.制定医院医疗质量与医疗 安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室 /部门的质量与 安全指标。 4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 有科室质量与安全管理制度并落实。 5、有完善的规章制度、 岗位职责、诊疗规范、操作常规，各专业临床技术操作规范和 临床诊疗指南。并有明确的核心制度，能够覆盖本院医疗全过 程。 6、有科室质量与安全管理的各项工作记录 7、医疗管理职 能部门根据医院总体目

2、标，制定并实施相应的质量与安全管理 工作计划与考核方案。 8、有医疗质量管理和持续改进实施方 案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 9、有医 疗质量管理考核体系和管理流程。 10、有医疗质量关键环节 （如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创 诊疗操作等）管理标准与措施。 11、有重点部门（急诊室、手 术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房 等）的管理标准与措施。 12、对制度的管理规范，对制定、审 核、批准、发布、作废等有统一流程。 13、有各专业、各岗位 “三基”培训及考核制度。 14、有根据不同层次及专业的卫生技 术人员的“三基”培训内容、要求、重点

3、和培训计划。 15、有医 疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监 控等内容。 16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或 规范，严格落实，防范不良事件的发生。 17、建立不以处罚为 原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工 作流程。 18、有医疗技术管理制度。 19、落实一、二类医疗技 术管理，实行分级分类管理。 20、有医院医疗技术分类目录， 包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理，重 点是高风险技术项目。 21、有完整的医疗技术管理档案资料。 有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 22、有医疗技术风险 处臵与损害处臵预案。 23、有新技术、新项

4、目准入管理制度， 包括立项、论证、审批等管理程序。 24、申请诊疗新技术准入 应有保障患者安全措施和风险处臵预案。 25、有实施手术、麻 醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权 的管理制度与审批程序。 26、有需要授权许可的高风险诊疗 技术项目的目录。 27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度 28、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与 责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。 29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 39、医院 有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 40、有 患者病情评估制

5、度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验 室资料等综合评估。 41、有术前讨论制度，根据手术分级和患 者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术 前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5） 明确是否需要分次完成手术等。 42、为每位手术患者制订手术 治疗计划或方案 43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 44、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流 程。 45、有明确需要报告审批的手术目录。 46、有急诊手术管 理的相关制度与流程。 47、对手术后（肿瘤）标本的病理学检 查有明确的规

6、定与流程。 48、有术后患者管理相关制度与流程 49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量 管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后 非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手 术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术 期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理 的病种。 50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 51、 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 52、有定期对 麻醉医师执业能力评价与再授权的制度 53、有患者麻醉前病情 评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点 范围。 （

7、2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临 床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综 合评估。 54、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手 术或麻醉方法，进行麻醉前讨论 55、有手术患者术前准备的相 关管理制度。 56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施 “三步 安全核查”，并正确记录：（核心） 55、有麻醉前由麻醉医师向 患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉 过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的 流程。（2）处理过程

8、应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 56、有术后、慢性疼痛、癌痛患 者的镇痛治疗规范。 57、有手术中用血的相关制度与流程，手 术用血有严格的指征。 58、有麻醉科与输血科沟通的流程。 59 依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法 （试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相 关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范：.有临床输血相关 具体制度与规范：（核心） （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输 血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 60、医院有紧急用 血预案，有具体保障措施 61、有病历

9、书写基本规范与住院病历 质量监控管理规定。 62、有病案工作制度和人员岗位职责。有 病案工作流程。 63、有病历书写基本规范的实施文件，发 至每一位医师。 64、有病历质量控制与评价组织，由具备主治 医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员 主持。 65、有病历质量监控评价标准 66、有病案服务管理制度 有明确的服务规范与程序。 68、有开具医嘱相关制度与规范。69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与 流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后 方可执行 67、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有明确 的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 6

10、8、有保障患者 合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的 知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险 告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（核心）69、（核心） 有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等 报告的范围。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确 地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述 确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 医生 接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制 度与工作流程。医技部门（含临床实验室、病理、医学影像 部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有 “危急值”项 目表。 医技部门相关人

11、员知晓本部门 “危急值”项目及内容， 能够有效识别和确认“危急值”。 接获危急值报告的医护人员 应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信 按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 急诊管理 70 急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病 历，记录急诊救治的全过程。 有急诊病历质量评价的记录， 评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 有急诊与基层医 疗机构建立的急诊转接服务机制。 转送急危重症患者均有完 善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 69、有急诊检 诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果

12、进行分级，共分 为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2） 2级/B级：危重病 人。（3） 3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。 70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原 则上不超过 72 小时的要求。 71、有与医院功能任务相适应的 急诊服务流程（急诊T医技检查T住院T手术T介入）与规范明 确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配 合的流程。72、（核心）医院对急性创伤、农药中毒、急诊 分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠 孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有 明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 急诊服务

13、体系 中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够 获得连贯、及时、有效的救治。 73、医院有急诊抢救和会诊的 相关制度，有明确的会诊时限规定。 74、 .有各种抢救设备操作 常规随设备存放，方便查询。 75、有急诊医护人员技能培训与 考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不 合格人员实行离岗培训。 76、有为急诊患者提供合理、便捷的 入院制度与流程。 统计数据 1、提供评审前一年手术和住院的 前十大病种） 2、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公 益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、 资金支

14、持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生 事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展 或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等） （4）其他项目。 培训： 1、根据年度质量与安全管理目标，制 定教育培训计划。 2、开展院科两级的质量与安全教育和培训， 有记录。3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 4、严格执 行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 5、急诊医护人 员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到 “急诊 医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。有年度的培训计划 并组织落实。 6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同 意以及

15、告知方面培训。 7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、 医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 9、每年至少 开展2 次法律法规全员培训。 10、有新员工岗前培训制度。 11 有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。 12、有参 加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 临床路径 1、根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则 结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据 本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 4、有临 床路径管理委

16、员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实 施小组并履行相应的职责。 5、按照卫生部外科 10 个病种县 医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明 示。 6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测 的相关规定与程序 7、有对患者病情评估管理制度、操作规范 与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、 评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 其他 1、支援 基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方 案。 2 、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 3 、针 对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4、参 与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 5、受援的 二级医院，应将 “达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施具体的方案。（核心） 6、有与上级对口支 援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。有与基层医 疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流