南京市老年人能力评估标准

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1、南京市老年人能力评估标准南京市老年人能力评估标准日期：2014-08-05浏览次数：122字号：大中小视力保护色： （试行）本标准以中华人民共和国民政部 老年人能 力评估（备案号： MZ2009-T-034 2009）为 基本依据，规定了老年人能力评估的评估对象、 评估指标、评估实施及评估结果。一、评估对象本评估标准适用于需要接受养老服务的南 京市老年人。二、评估指标（一）一级指标共4个，包括日常生活活动、 认知能力、情绪行为、视听觉。（二）二级指标共15个，其中日常生活活 动包括6个二级指标，认知能力包括4个二级指 标，情绪行为包括3个二级指标，视听觉包括2 个二级指标。各项指标的评分标准参

2、见附录 C老年人能力评估分值表表1老年人能力评估指标一级指标二级指标日常生活活口，乞饭、穿衣、如厕、室内走动、洗澡、动控制大小便认知能力近期记忆、程序记忆、定向记忆、判 断能力情绪行为情绪、行为、沟通视听觉视觉、听觉三、评估实施（一）评估环境评估环境应安静、温度适宜、空气清新、光 线明亮。（二）评估提供方1 .评估机构应获得民政部门的资格认证或 委托，至少应有5名评估员。2 .评估员应具有医学或护理学专业背景，或 获得社会工作者资格证书，或获得高级养老护理 员资格证书，并经过专门培训获得评估员资格认 证的人员。（三）评估方法1 .每次评估至少由2名评估员同时进行。2 .评估员通过询问被评估者（

3、患病老人应处 于医疗终结期）或照顾者，填写附录 A “老年人 能力评估基本信息表3 .评估员按照老年人能力基本信息表进 行逐项评估，评估完成后将数据录入全市统一的 信息系统，由系统自动评分，情况紧急时由评估 员填写每个项目的评分，事后录入。老年人的能 力等级，由两名评估员确认并签名，同时请信息 提供者签名。4 .老年人能力评估应为动态评估，在接受养 老服务前进行初始评估；接受养老服务后，若无 特殊变化，每六个月定期评估一次；出现特殊情 况导致能力发生变化时，应及时评估，老年人能 力变化信息由提供服务的社会组织或其他知情 人员提供。四、评估结果（一）能力等级老年人能力等级根据其能力评估分值作出

4、评定，评估分值由15个二级指标的分值累加确 定，见表2。各评估指标分值设定详见附录 Co表2老年人能力等级划分能力等级等级名称能力评估分值一级自理05分二级半失能620分三级失能42份（二）结果应用老年人能力评估是从老年人生活自理的表 象方面作出的评估，用于确定养老服务的等级， 当从医疗、护理、康复等专业领域进行分级时， 宜请相关专业人员进行进一步的专科评估。附录A:老年人能力评估基本信息表附录B:老年人失能程度对照表（1、2） 附录C:老年人能力评估分值表附录D:术语和定义附录A老年人能力评估基本信息表、基本情况单位：区街道（镇）社区（村）1姓名身 份 证 号老年 优待 证号固 话手 机文化

5、 程度户 籍 地 址居住 地址常 住 时 间口年 以下 -3年口 3年以上联系人La 对象姓与老人关系，一、联系方式是否有老名年人钥X系人 1（直系 亲属）lM ljc工关系人2lM ljc工关系人3lM ljc一、社会生活环境参数京职业匚公务员 职工5师口2民O人人匚事业职工O业 固定职业人员类 pj事休休口氐保户口氐保1 市三无球村五保匚E线老军 工无下放人员即养人员L力缘户前 工其他特殊对 象匚大屠杀 扶老人幸存者目岁老年人书生特 重点优抚对象“攵入来源匚机关事业单位离休金 EM关事业单位 退休金占老金二无下放人员补贴口三线老军工补贴前乡居民养老保险口共养人员补贴口低保金所迁补助（元/月

6、）二失地农民补助；他子女状 况1女匚女二无子医疗 类别匚公费X工医保 医保市农合口自民1费居住状 况r 一 1Jf虫居荏巢住房？ 由权 贡0 权3广居匕产室f /居1工居上居 其他居住条 件偻层 梯：Jh 电JI尤居住椒 昙无电主 的）: 土层匚 三层以一I （楼弟 室用匚层匚匚 h泗厕 1r彳病Uc 堂内洗 谷设 备_jl 元1 原照料j 情况飞我照料d己偶照顾匚 购家政服务匚送餐服务 政府购买居家养老服务： 紧急呼叫终端厘年人耒 其他子女照顾鹏匚互助门铃匚居家照料口 晟外伤害保险口服务需：务料理日弋购物品匚康复保健1急呼叫口心理关爱 雎律援助口文化娱Ea餐堂餐事聊鼻住鼻外出鼻 旅游、托匚入

7、住老年人福利机构； 限他：号体状心理状 k |土会活 加情况匚身体健康重病：匚恶性肿瘤O毒症透析常官移 植（含手术后的抗排异治疗）匚白血病。 匚急性心肌梗塞口齿中风、性坏死性胰 腺炎01外伤匚左动脉手术 前状动脉旁 ,手术匚慢性肾功能性衰竭、慢性重症肝炎口 危及生命的良性脑瘤灌症糖尿病白肖化 ,出血匚藻统性红斑狼疮口曼性再生障碍性贫血 匚血友病曜症精神病。慢性病：匚高血压田心病通列腺增糖尿病其他:匚正常日禺尔有孤独感口常觉得很孤 血星常口禺社会活动类型：上艺类贺育 尔EK不类屣身类匚慈善类必济类公教类口 其他二、日常生活活动项B描述正 常轻丧 失中 丧 失完全丧 失吃饭能完成入口、咀 嚼、吞咽

8、等步骤穿衣完成取衣、穿衣、 系带、扣扣子等上下床能完成洗脚、洗 脸、上下床等步骤I L 如厕如厕、便后能自理 及整理衣裤室内走 动外出、上下楼正常I - 洗澡能完成洗澡的全 部过程控制大 小便能控制大小便四、认知能力项B描述正轻丧中完全丧常失丧 失失近期记能回想近期发生忆的事情程序记 忆完成洗衣、做饭、 做菜等定向记 忆外出、回家不迷路判断能 力对日常事物的判 断不违背常理五、W绪行为项B描述正 常轻丧 失中 丧 失完全丧 失to与人和睦相处，不 偏激行为动作行为表现是 否异常沟通在交流中能否互 相理解人、视、听觉项1=描述正轻丧中完全丧常失丧 失失视觉能正常看电视、读报等听觉能正常接听电话、

9、 交谈本人（或家属）签字：评估员：社区：评估机构：。日期：附录B老年人失能程度对照表（1）程度等级 评估事项正常轻丧失中丧失完全丧 失1使用餐需帮助需要协具将饭摆放餐助给完全需要吃L 饭菜送入独立完具或药 品,能 自己进药，如 切碎、帮助或经口、咀成。鼻饲进食1爵、吞搅拌食t咽等步食或服物或药取空!约。麋。药。物等。穿双衣、独立完一需要协完全需要衣穿衣、成。助，在帮助。扣扣、适当的系带。时间内完成部分穿O如厕，便后能 自理及 整理衣 裤。无需帮在提不,或能基本上和协助不能自行如卜助辅能如厕下尚能进出厕所厕，具进或使用如厕或完成排泄出厕便器。使用便 器。过程(4) 控制 大小 便-M完全 k制。

10、-偶尔大 小便失 禁。排尿、排 便失禁或 用导尿 管。站乂、 卧床、借助较借助较室内走自如小的外 力或辅 助装置大的外 力才能 完成站卧床不 起，移动 完全需要动上下楼 梯等。能完成 站立、立、卧 床、行帮助。卧床、走）不能上下上下楼楼梯。梯等。洗漱、能独立 地洗 头、梳 头、洗在协助 下和适 当的时 间内， 能完成 部分修 饰；洗 澡需要 帮助。（6）洗澡擦浴、 盆浴、淋浴独立完 成。脸、刷 牙、剃 须等， 洗澡需 要协 助。完全需要 帮助。附录B老年人失能程度对照表（2）正常轻丧 失中丧失完全丧 失近 期 记回想近期 发生的事 情。对近期 发生的 事情记对近期 发生的 事情记对近期 发生的

11、 事情遗经提示 也不能 记起近忆忆清 晰。忆模 糊。后、,在提示下能记起部期发生 的事 情。分。程 序 记 忆完成习得 的生活技 能，如穿衣 程序、烧水 泡茶程序、正确完 成。一在提示 下能正 确完 成。经提示 也不能 正确完 成。L 向台匕 目匕力 1现实导向 能力，对人 物、地点、 时间、空间 等的识别 和判断能 力。定向 力 正常。一在提示 下，能正 确说出 人物、地 点、时 间、空间 等。经提示 也不能 正确说 出人物、 地点、时 间、空间 等。判断能力对日常生 活的内容、 时间、谁处 理等作出 判断。能正确 作出判 断。在提示 下能作 出判断， 表现为 判断迟判断错 误。缓、不 决。

12、对客观事情 绪物的主观 态度体验 是否与实 际相符，能 否被常人情绪稳 定。情绪欠 稳定， 但尚能 被人理 解；无诱因， 情绪变 化较 大。喜怒无 常或量 无反 应。理解。偶尔有行 为动作行为 表现有否 异常。行为正 常。异常行 为，但 不影响 正常生 活，不 需要协 助调适经常有 异常行 为，影响 正常生 活，需要 一定监 护。经常有 异常行 为，严重 影响正 常生活， 完全需 要监或监护。护。沟在交流中理解准需提不交流困通能否互相确，表一才能听难，不能能理解。达清懂、简单表达和力晰。表达。理解。由于视 力障碍，视 力有否视力 障碍，能否 安全照顾 1己。在正常 环境下 能安全 照顾自 己。一