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1、护理病历病例名称:1例脓疱型银屑病患者的护理学 校:专 业：护理学年 级：2010级护理学本科A班姓 名：学 号：指导老师：实习医院：1例脓疱型银屑病患者的护理I入院评估单、一般资料姓名：性年龄：32民族：住址：_入院时间：2013年07月09日16： 00病史记录时间：2013年07月09日16： 06可靠程度：典别： 职 业：教师籍 贯：工作单位：病史陈述者:患者本人婚姻状况：已婚、病史主诉：全身脓疱十天，加重伴发热3天现病史：患者自述十天前无明显诱因上肢出现大小不等的红色斑丘疹，上覆少量鳞屑伴瘙痒，就诊于张掖医院，诊断为“银屑病”，给予阿奇霉素、清开灵（具体药物及剂量不详），患者全身红
2、色丘疹，伴瘙痒，出现清开灵药物过敏反应，予停药后继续输液抗炎、抗病毒治疗，患者皮损出现 脓疱逐渐蔓延至躯干、四肢，患者于3天前面部肿胀、潮红，全身出现片状脓疱，高热，最高体温 39.3C，乏力、纳差、心悸、胸闷气短不适，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“脓疱型 银屑病”收住入院。入院症见：全身散在分布大小不等的暗红色脓疱，上覆盖银白色鳞屑，刮除鳞 屑可见薄膜现象、脓疱、渗出等损害，无点状出血，皮损以头面部、四肢及腰腹部为甚，部分皮损 融合成大片，且浸润明显，大量脱屑，自觉瘙痒，疼痛，发热、寒战、咽干、咽痛、咳嗽，无痰、 心悸、胸闷气短乏力，无腹痛，腹泻等不适，精神可，纳差，夜寐差，二便
3、正常。既往史：既往体健。否认“糖尿病、高血压、冠心病”病史，否认“结核、肝炎”等传染病病 史，否认手术、外伤及输血、中毒史。否认家族遗传病史及传染病史。预防接种史不详。过敏史：药物有清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、 燕麦新鲜豆角过敏，否认其他药物、食物及花粉过敏史。个人史：生长并长期工作生活于原籍，否认疫源地、地方病区居住史，生活规律，无烟酒等不 良嗜好，居住条件良好，住地无潮湿之弊。否认毒物、粉尘、放射性物质及传染病接触史。婚育史：适龄结婚，育有1女，体健。爱人及女儿均体健。月经史：平素月经规律，13岁初潮，周期5/27-33天，量少，色红，无痛经，无血
4、块、异味， 白带正常，末次月经2013年6月22日。家族史：否认家族性遗传病及传染病史。三、护理评估I 护理评估辩证施护单科室 急诊内科 床号06 住院号 75813 入院日期 2013 年07月09日姓名 性别 J 年龄也 文化程度本科婚否是否籍贯 民族 生一职业 直师过敏史 无 有（药物有清开灵、双黄连、青霉素、克林霉素磷酸酯过敏，食物有牛羊肉、蛋黄、芝麻、燕麦、新鲜豆角过敏）入院方式 步入 扶入 轮椅 担架 平车 入院诊断中医 白疙 西医脓疱型银屑病评估入院评估内容及结果再次评估内容及结果再次 评估 内容 及结果再次 评估 内容 及结果再次 评估 内容 及结果神志Va.清醒b.模糊c.嗜
5、睡ad.昏睡e.谵妄f.昏迷形态a.步履自如Vb.步履艰难ac.步履蹒跚d.半身不遂舌苔a薄白Vb.白腻c.黄腻ad.黑苔e.灰苔f.中剥脉象a.浮 b.沉 c.迟d.弦e.洪f.细g.滑Vh.*i.结代d情志a.稳定b.紧张c.激动 Vd.烦躁e.焦虑 f.恐惧g.抑郁a面色a.红润b.跳白V c.苍白ad.萎黄e.潮红f.暗黑g.青紫气息Va.均匀b.喘促c.气急ad.咳嗽e.咳痰声音a.正常b.嘶哑c.失音ad.呻吟V e.语音低微腕腹Va.正常b.胀满c.隐痛ad.腹痛喜按e.腹痛拒按嗜好Va.无b.吸烟c.饮酒ad.肥甘e.辛辣f.酸g.甜饮食a.正常Vb.食少纳呆c.饥不择食a土恶
6、心e.多饮多食f.呕吐g.留置胃管睡眠a.正常b.宜醒Vc.多梦a情况d.噩梦3入睡困难防压 疮营养状况：/a.良好b.消瘦a a b a合作状态：/a.合作b.不合作体位：a.强迫/b.自如重视程度：/a.重视b.不重视疼痛a.无b.间歇/ c.持续a0数字评分： 2按数字评分法：0分无痛/1-3分轻度疼痛4-6分中度疼痛7-10分重度疼痛部位：脓疱破溃处防跌 倒跌倒史：a.有/b.无坠床史：a.有/b.无头昏头晕症状：a.有/b.无bbb管路/ a .无 b.有a牙齿/a.正常b.义齿c.固定a排尿a.正常b.频数c.癃闭d.混浊e.血尿/f.尿少d.无尿h.留置导尿a排便/a正常b.便溏
7、c.干结 d.便秘e.失禁a疾病认识a.了解/部分了解c.不了解d.其他a自理情况/a.完全自理b.完全不能自理c.部分自理：cl进食c2洗漱c3穿衣c4沐浴c5入厕a评估结果A级B级/C级ab/ c A B C A B C A B C评估时间2013/07/09 4： 06pm2013/07/23 3pm评估护士晋丽娟/朴志鑫晋丽娟/朴志鑫施 护要点证型气虚血热情志护理/a.谈心/b.解疑/c.疏导d.鼓励/e.倾听f.暗示g.其他饮食护理a.禁食b.流食/ c.半流食d.软食e.普食f.特制营养液g.寒h. 热i.温j.凉k.高蛋白l.高热量m.高碳水化合物/n.高维生 素Vo.富含纤维素
8、p.低盐q.低脂r.低蛋白 /s.低嘌吟t.低糖 u.无糖禁忌V a.辛辣Vb.生冷Vc.油腻Vd.海鲜Ve.烟酒Vf.暴饮暴食Vg.肥甘厚腻生活起居Va.卧床b.适当运动Vc.外避风寒Vd.适时增减衣被中医 护理 操作项 目 穴 位耳针（肺、枕、内分泌、肾上腺、）针灸（风池、外关、内关、足三里、阿是穴、 血海）刺络放血（商阳，血海，足三里，三阴交）四、体格检查查体：体温38.9C，脉搏140次/分，呼吸21次/分，血压94 / 56 mm Hg。神志清楚， 精神差，发育正常，营养中等，抬入病房，自动体位。问答切题，语声低微不清，查体合作。全身 皮肤黏膜未见黄染，皮肤弹性一般。全身浅表淋巴结未
9、触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑轻度浮 肿，结膜苍白、无充血，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻型如常，鼻中隔无偏曲，鼻 翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻副窦区无压痛。耳廓无畸形，外耳道无疖肿，无异常分泌物 溢出，听力正常。口唇发绀，口腔黏膜大小不等破溃，伸舌居中，舌体大，舌质暗，苔厚腻，脉促 而无力，咽部充血，扁桃体无肿大。颈项无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈怒张， 未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感，双肺叩 诊呈清音，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起未触及震颤，心界不大，心率140 次/分，律齐，心音减弱各瓣
10、膜听诊区未闻及杂音，无血管搏动征，无奇脉、水冲脉。腹平软，未见 肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏 征（-），麦氏点（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常4次/分，前后二阴未查。脊柱、四肢活动可、 无畸形，关节无肿胀，四肢中度浮肿，足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。急诊内科检查:全身可见散在分布大小不等的红色斑丘疹，上覆盖银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄 膜现象、脓疱、渗出等损害，无点状出血，皮损以头面部、四肢及腰腹部为甚，头颜面部皮肤弥散 性潮红、肿胀，表面附有大量淡黄色麸皮样鳞屑、脓疱、渗出，头皮覆有厚层鳞屑，融合成片满布 头皮，头
11、发呈束状，眉毛稀疏，四肢及腰腹部分皮损融合成大片，且浸润明显，大量脱屑，皮损边界清楚，指（趾）甲未见改变。五、初步诊断中医诊断：百花，气虚血热西医诊断：脓疱型银屑病六、最后诊断中医诊断：百花，气虚血热西医诊断：1.脓疱型银屑病，低蛋白血症2. 轻度贫血3. 胆囊炎并胆囊息肉样病变II护理计划单姓名：年龄：32床号：06住院号：75813日期时间护理问题相关依据预期目标护理措施完成时间签名2013/07/0916:30发热与本病的病理变化 有关体温恢复 正常切无 再次发热 症状1. 为患者冰袋冷敷头部及 大动脉处，室温勿高于 24C；2. 大量出汗时帮助患者及 时更衣，以防感冒加重病 情；3.
12、鼓励患者少量多次饮用 温开水，建议患者家属为 患者提供具有凉血功效的 食物。2013/07/2409:30亚1曰：r丽/ 娟!朴 /志 /鑫 11 I1 I11If1 1/I2013/07/0917:16皮肤完整性受损与脓疱破溃搔抓有 关病人脓疱 痊愈，痛 痒感减轻1.及时清扫皮屑，保持床 铺清洁平整，避免机械性 刺激，保持皮肤清洁，避 免搔抓，挤压和冷热刺激， 防止继发感染；1. 外用氧化锌粉保持皮肤 干燥，控制渗出；2. 破溃严重处更换无菌敷 料。脓疱破溃消毒后暴露2013/07/2409:23晋/一/丽/娟/f局部，用烤灯照射，促其 干燥结痂，夜间用无菌纱 布覆盖破溃处。/鑫2013/0
13、7/0921:30睡眠形态 紊乱与本病引起的痒痛，发热有关患者失眠有所缓解1. 病房安静，光线柔和， 床单元整洁；2. 遵医嘱给予耳针，穴位 按摩等物理疗法助眠；3. 遵医嘱给予降温药物口 服。2013/07/2310:00晋 / 丽/ 娟/朴 /志/鑫/2013/07/0918:00自我形象 紊乱与疾病引 起的皮损 及自理能 力限制有 关恢复良好的形象和自信1.帮助患者完成每日晨间 和晚间护理及会阴护理， 尽快清除干燥脱落的皮 屑，梳发洁面，维持病人 形象；1.帮助病人了解本病特 点，安慰病人，使其恢复 自信并积极配合治疗。2013/07/2314:00晋 /丽/娟/朴/志/ 鑫/2013/07/0917:16潜在并发症：感染与本病引起的皮肤黏膜破溃有关患者无感 染症状1. 给予扑粉，控制渗出。破溃严重处更换无菌敷 料，定期换药；2. 遵医嘱涂抹抗生素软 膏；3. 每日用专用洗剂清洗会 阴部，粘膜破溃处涂擦抗 生素软膏。大小便后擦洗 干净，内裤每日更换。4. 患者进食后用吠喃西林 液漱口，以防食物残渣继 发细菌或真菌感染。2013/07/2409:31亚1曰丽 娟/f朴志/鑫11fim 护理记录单日期时间护理记录(P
