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1、建筑工程安全风险评估综合表监督注册号：施工总承包单位：工程项目名称：工程项目地址：建筑质量安全监督站制工程项目概况工程项目名称建设单位监理单位资质等 级施工总承包单位安全牛产许 可证号脚手架搭设分包单位安全牛产许 可证号安全牛产许 可证号安全牛产许 可证号建筑起重机械 安拆分包单位安全牛产许 可证号安全牛产许 可证号安全牛产许 可证号其他分包单位安全牛产许 可证号安全牛产许 可证号总监理工程师执业资格证 号项目经理安全考核证 号建筑面积（M2）工程造价 （万元）开、竣工 日期工地现场专职安全员:安全考核证书证号:（1万M2以内至少一人）；现场专职安全员： 安全考核证书证号:（15万M2以内至少
2、二人）；现场专职安全员：安全考核证书证号：（5万 M2以上至少三人）。超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单：基础阶段安全评估表评估 项目安全防 护情况合 检 施 筑 建 照。按格合合符 符不 口 口专项治理情况理有 管持 全应 安员 职人 专业 目作 项种 匕特 匸 9 履责 件证 应规岗 理按上 经应件 目员证 项人数合合符 符不 口 口2总賞合 施期包工。 分施任 、包责 总分全合合符 符不 口 口3程 专工方 全项各 项岀施 分一项 啷过汽 轸超全 较方定 劎和mfttO O项应耐合合符 符不 口 口0合合符 符不 口 口5接一 -S和 一”N护 T甘 “ 求叭则 要gS原 昭小諮，
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4、评定合 格符合不符合专项 治 理 情 况1项目经理应持有效证件并到岗履责；项目专职安全管理 人员应按规定配备持证在岗履责；特种作业人员应持有 效证件上岗的；符合不符合2总、分包施工单位应有资质证书、安全生产许可证；总、 分包施工单位应签订书面承（发）包合同，明确双方安 全责任。符合不符合3危险性较大的分部分项工程应按规定编制审批安全专 项施工方案；超过一定规模的危险性较大分部分项工程 应按规定对安全专项施工方案组织专家论证并经各方 审批。符合不符合4现场应按要求实行封闭施工。符合不符合5在尚未竣工的建筑物内不得设置员工集体宿舍符合不符合6高层建筑（30M或10层及以上）应按要求设置消防器材 和
5、消防水源。符合不符合7脚手架外侧应米用双道扶手栏杆；悬挑脚手架一次搭设 咼度不应超过20米;悬挑梁应米用不小于16号槽钢（14 号工字钢）；悬挑脚手架悬挑梁与建筑结构之间间隙应 封闭严实。符合不符合8脚手架防护高度应超过作业面或按规定张挂安全网。符合不符合9附着式升降脚手架应经安装告知，经检测和验收合格后 才可使用；防坠、防倾装置应按要求安装使用；水平桁 架与建筑结构之间间隙应封闭严实。符合不符合10施工现场临时用电应按照要求设置独立的“ TN-S ”接 零保护系统；应实行“三级配电、二级漏电保护”和“一 机、一闸，一漏、一箱”原则。符合不符合11施工现场应使用符合安全要求的配电箱和开关箱，开
6、关 箱中漏电保护器的额定漏电动作电流不应大于30mA、 额定漏电动作时间不应大于0.1s。符合不符合12电梯井内墙、顶板模板安装搭设应按照方案实施。符合不符合13钢制大模板堆放场所应坚实平整，应有防侧滑倾倒措 施；吊装时应设专人指挥，安全防护措施应到位。符合不符合14电梯井等临边、洞口应米取有效防护；物料提升机和人 货电梯接料平台口处应设置定型化安全门。符合不符合15高处作业吊篮安全锁应在有效标定期限内使用；整机应 经检测合格；符合不符合16龙门架及物料提升机使用咼度不应超过33M或11层； 不应超过5年使用年限。符合不符合17使用塔吊、人货电梯应履行注册登记、安拆告知、检验 检测、联合验收等
7、程序；塔吊、人货电梯首次安装和顶 升加节后应进行垂直度检测，垂直度偏差应符合标准规 范要求。符合不符合18塔吊、人货电梯、龙门架及物料提升机主要限位保险应 灵敏有效；附墙应按使用说明书要求设置，不应私自焊 接、制作；防碰撞、防外电措施应严格落实。符合不符合19散装水泥立式流动罐安装、使用应经验收合格。符合不符合评 估 结 论施 工 单 位评估负责人（盖章）：日期：监 理 单 位总监理工程师：日期：装饰装修阶段安全评估表评估 项目评估内容评估结果安全防 护情况按照建筑施工安全检杳评分标准JGJ59-2011评定合 格符合不符合专项 治 理 情 况1项目经理应持有效证件并到岗履责；项目专职安全管理
8、 人员应按规定配备持证在岗履责；特种作业人员应持有 效证件上岗的；符合不符合2总、分包施工单位应有资质证书、安全生产许可证；总、 分包施工单位应签订书面承（发）包合同，明确双方安 全责任。符合不符合3危险性较大的分部分项工程应按规定编制审批安全专 项施工方案；超过一定规模的危险性较大分部分项工程 应按规定对安全专项施工方案组织专家论证并经各方 审批。符合不符合4现场应按要求实行封闭施工。符合不符合5在尚未竣工的建筑物内不得设置员工集体宿舍。符合不符合6高层建筑（30M或10层及以上）应按要求设置消防器材 和消防水源。符合不符合7脚手架外侧应米用双道扶手栏杆；悬挑脚手架一次搭设 咼度不应超过20
9、米;悬挑梁应米用不小于16号槽钢（14 号工字钢）；悬挑脚手架悬挑梁与建筑结构之间间隙应 封闭严实。符合不符合8脚手架防护高度应超过作业面或按规定张挂安全网。符合不符合9附着式升降脚手架应经安装告知，经检测和验收合格后 才可使用；防坠、防倾装置应按要求安装使用；水平桁 架与建筑结构之间间隙应封闭严实。符合不符合10施工现场临时用电应按照要求设置独立的“ TN-S ”接 零保护系统；应实行“三级配电、二级漏电保护”和“一 机、一闸，一漏、一箱”原则。符合不符合11施工现场应使用符合安全要求的配电箱和开关箱，开关 箱中漏电保护器的额定漏电动作电流不应大于30mA、 额定漏电动作时间不应大于0.1s
10、。符合不符合12电梯井等临边、洞口应米取有效防护；物料提升机和人 货电梯接料平台口处应设置定型化安全门。符合不符合13高处作业吊篮安全锁应在有效标定期限内使用；整机应 经检测合格；符合不符合14龙门架及物料提升机使用咼度不应超过33M或11层； 不应超过5年使用年限。符合不符合15使用塔吊、人货电梯应履行注册登记、安拆告知、检验 检测、联合验收等程序；塔吊、人货电梯首次安装和顶 升加节后应进行垂直度检测，垂直度偏差应符合标准规 范要求。符合不符合16塔吊、人货电梯、龙门架及物料提升机主要限位保险应 灵敏有效；附墙应按使用说明书要求设置，不应私自焊 接、制作；防碰撞、防外电措施应严格落实。符合不符合17散装水泥立式流动罐安装、使用应经验收合格。符合不符合评 估 结 论施 工 单 位评估负责人（盖章）：日期：监 理 单 位总监理工程师：日期：
