《建设工程安全监督备案登记表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《建设工程安全监督备案登记表（110页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附录A 建设单位平安资料用表表A01 建设工程平安监督备案登记表建设单位公章： 填报日期： 编号：建设单位填写工程工程主要情况工程名称建筑面积结构、层数工程总造价施工单位资质等级监理单位资质等级开工时间方案竣工时间工程负责人平安考核合格证书编号专职平安员监理工程师市 县 建 设 行 政 主 管 部 门 填 写审 查 内 容审查情况企业平安生产许可证出示原件，存复印件平安防护、文明施工措施费用存款凭证出示投标书、中标通知书核算意外伤害保险出示原件保险合同，存复印件专项平安施工组织设计方案工程工程平安管理人员及特种作业人员持证上岗情况出示投标书和上岗证原件进行核实，原件封存，现场留封存证明和复印件
2、待查起重设备登记、安拆备案和检测情况出示登记备案证、检测报告工人入场前三级平安教育情况出示工人三级平安教育汇总表现场平安生产责任制和平安操作规程平安防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施现场平面布置、“三通一平情况其它需要备案材料审查结论： 市县建设 行政主管部门公章 年 月 日注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。建-001 建设工程平安技术措施备案现场查勘报告工程名称建筑面积建设地址结构形式建设单位开竣工日期施工总包单位工程负责人现场查勘查勘工程查勘内容查勘意见平安教育从业人员三级平安教育、试卷，平安教育资格证书特种作业人员持证上岗情况、平安教育资格证书
3、年检平安教育记录、台账现场布置五牌一图齐备、平安警示标志齐全现场封闭管理场区道路畅通、硬化围挡外2米范围内硬化、绿化或保洁，洗车设施生产、生活设施办公、宿舍等暂设用房符合平安要求库房符合平安要求食堂、厨房符合标准总配电室符合平安要求办公区、生活区与施工作业区有分区隔断查勘综合报告： 查勘人A： 查勘人B： 负责人： 单位公章： 年 月 日 报送时间 年 月 日 时政务中心窗口受理注：此表一式二份，办公中心、平安站各一份。 建-002 建设工程平安施工措施审查备案表 审批编号：工程名称建筑面积/造价结构形式层数建设单位工程建设地址开工日期施工总包单位资质等级平安生产许可证编号法人劳务分包单位资质
4、等级平安生产许可证编号法人监理单位资质等级资质证书号法人专业分包单位资质等级资质证书号法人专业分包单位资质等级资质证书号法人审查工程审查内容审查意见1建设单位管理人员建设单位现场负责人： 联系 ：2施工单位管理人员工程负责人： 岗位证书注册号： 平安生产考核证号：专职平安生产管理人员： 岗位证书号： 平安生产考核证号：3监理单位管理人员工程总监： 岗位证注册号：专职兼职平安监理工程师： 岗位证注册号：4特种作业人 员姓 名工 种岗位证号5平安生产措施费施工合同中确定的平安生产措施费 万元，应提供存单。6平安施工措施资料平安技术措施、标准化工地创立方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐
5、全，施工组织设计、专项施工方案经总工： 总监： 审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行附相应佐证资料。7应急救援工程部根据本工程特点编制生产平安事故应急救援预案。8现场平安教育现场各类作业人员经平安教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。9现场布置施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，平安警示标志齐全。10生产、生活设施成品、半成品制作加工区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合平安要求，与平面布置图相符。11公共设施保护可能损害道路、管线电力、邮电、通信、供水、排水、燃气等等公共设施的应办理批准手续。建设单位负责人：年 月 日 施工单位负责
6、人：年 月 日 监理单位负责人： 年 月 日 政务中心 负责人： 年 月 日 注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位公司、工程部、监理单位、政务中心各一份。2、进行平安施工措施审查备案时，应向市地、县建设平安部门提供相应审查工程涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。其中：工程负责人平安生产考核合格证、专职平安生产管理人员岗位证及平安生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返复原件。 程序建-003 平安监督申请书 监督机构：我单位现申请办理 工程的平安监督手续并提交如下资料：1、?平安监督登记表?；2、危险性较大超过一定规模
7、的危险性较大分局部项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、平安生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的平安防护、文明施工措施费用方案；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度方案表图；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位工程负责人考核证、平安管理人员符合规定数量考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及工程负责人平安生产承诺书。申请单位： 建设单位公章 年 月 日建设单位工程负责人签字： 联系 ： 建-004 地上、地下管线及建构筑物资料移交单编号：工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人：建设单位章接受人：施工单位
8、章监理单位章： 总监理工程师签字： 年 月 日注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。建-005 危险性较大的分局部项工程清单 工程名称规模m2、m、km结构形式建筑总高度层数地下地上分局部项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑槽支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑槽支护、降水工程。土方开挖工程基坑槽的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。
9、承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。撤除、爆破工程建筑物、构筑物撤除工程。采用爆破撤除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程。注：本表用于建设单位办理平安监督手续时提交；存在危险性较大的分局部项工程，请在相应工程前“内打“。建-006 超过一定规模的危险性较大的分局部项工程清单 工程名称规模m2、m、km结构形式建筑总高度层数地下地上分局部项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑构筑物平安的基坑槽土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷1
