《老人身体与心理状况调查问卷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老人身体与心理状况调查问卷（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、老人身体、心理状况调查问卷您好，我们是郧阳医学院药护学院的学生，很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查，希望能得到你们的积极配合，下面是我们的问卷调查。姓名 年龄 性别 教育程度，一般情况：1请问你是哪里人？2你觉得自自己是个个什么性性格的人人？3您有什么么兴趣爱爱好？4你的主要要经济来来源是什什么？大大概多少少？5现在的婚婚姻状况况如何？家里现现在有几几口人？7你子女的的情况都都怎么样样呢（工工作状况况、经济济收入）？8你平常参参加活动动吗？都都参加哪哪些活动动呢？9你与哪些些人交往往的比较较多呢？健康状况：自评：1你对对健康的的定义是是什么？2你觉得自自己健康康吗？3你觉得的的自己
2、的的身体状状况怎么么样？4平时会自自己采取取措施来来加强个个人的健健康吗？若有，什什么措施施呢？55现在患患有什么么疾病吗吗？6你是如何何看待自自己的疾疾病的？7去医院看看过这个个病吗？8现在有采采取什么么治疗措措施吗？（医嘱嘱或自行行措施）9你觉得你你对医生生和护士士的遵嘱嘱能严格格执行吗吗？10平时关关注老年年人的一一些保健健知识吗吗？若关关注，最最关心哪哪方面？11平时会会定期医医院体检检吗？会会，为什什么；不不会，为为什么？12如何您您生病了了你会及及时就诊诊吗？13你对现现在的医医疗体系系有什么么看法吗吗？营养代谢型型态：11平常吃吃饭食欲欲怎么样样？2三餐都吃吃些什么么？3您有偏食
3、食的习惯惯吗？4平常吃营营养保健健品吗？吃，是是什么？5抽烟喝酒酒吗？活动与运动动型态： 1像像吃饭、穿穿衣等日日常活动动能自己己完成吗吗？ 2平常参参加体育育锻炼吗吗？有，是是什么？ 3是否借借助轮椅椅、义肢肢等辅导导工具？（自己己观察） 4一般运运动完成成后感觉觉怎么样样？ 5平常都都参加什什么娱乐乐活动？睡觉与休息息：1您觉得得自己日日常睡觉觉怎么样样？（多多梦、失失眠、早早醒等）2一天大概概睡多久久呢？（中中午、晚晚上）3有没有借借助药物物或其它它方式入入睡呢？4睡前都有有什么习习惯？5休息后感感觉精神神怎么样样？角色：1对对现在的的生活角角色您还还适应吗吗？2对现在的的生活有有没有什
4、什么期望望呢？ 心理状况：1您如如何看待待自己呢呢（自我我感觉）？2平常容易易生气吗吗？若有有，都因因为什么么事呢？ 3现在各方方面有没没有什么么烦恼的的事？有有，是什什么？4会感到恐恐惧吗？哪些方方面？5觉得自己己的心态态怎么样样？6时常会感感到焦虑虑吗？为为什么焦焦虑呢?7生活中有有没有让让你害怕怕的事？8会不会为为一些事事感到沮沮丧呢？9你对生活活有什么么看法？10你如何何看待死死亡呢？11自我感感觉会抑抑郁吗？12子女或或亲朋好好友会经经常关心心你、来来看望你你吗？13平常有有没有感感觉失落落、不被被别人需需要呢？14如果有有，您会会怎么办办？15会不会会感觉孤孤独呢？16感到孤孤独时
5、会会采取什什么办法法来排解解呢？17你和子子女常见见面吗？18你对子子女有什什么期待待吗？19生病的的时候会会不会害害怕子女女嫌弃自自己？ 对现居地的的看法： 1你是怎怎么到这这来的？你愿意意在这生生活吗？2你对这满满意吗？不满意意，有什什么意见见吗？3这的生活活水平怎怎么样？3这的医疗疗水平怎怎么样？4这平常都都参加开开展一些些什么活活动？你你参加吗吗？5这的工作作人员和和服务人人员态度度怎么样样？实践地负责责人问卷卷：姓名： 职职务：1你在这工工作多久久啦？2这有多少少位老人人？3老人的一一般状况况怎么样样？（身身体、心心理、精精神）4老人入住住有什么么条件吗吗？5这里针对对老人都都采取一
6、一些什么么政策？6为促进老老人的身身体心理理健康，平平时都开开展一些些什么活活动？7医疗水平平和构成成如何呢呢？8资金一般般从哪里里获得？9你觉得你你们这里里做的比比较好的的方面是是什么？10有没有有一些地地方做得得不够好好呢？ 哪些方方面？针对老年人人的心理理状况，特特别选定定一些专专业量表表来对老老年人进进行测评评。老年年抑郁量量表，老老年人信信心量表表，生活活满意度度指数，幸幸福度量量表。老年抑郁量量表（GGDC）选择最切合合您最近近一周来来的感受受的答案案是否1你对生活基基本上满满意吗？012你是否已经经放弃了了许多活活动和兴兴趣？103你是否觉得得生活空空虚？104你是否常感感到厌倦
7、倦？105你觉得未来来有希望望吗？016你是否因为为脑子里里有一些些想法摆摆脱不掉掉而烦恼恼？107你是否大部部分时间间精力充充沛？018你是否害怕怕会有不不幸的事事落到你你头上？109你是否大部部分时间间感到幸幸福？0110你是否常感感到孤立立无援？1011你是否经常常坐立不不安，心心烦意乱乱？1012你是否希望望呆在家家里而不不愿意去去做些新新鲜事？1013你是否常常常担心将将来？1014你是否觉得得记忆力力比以前前差？1015你觉得现在在生活很很惬意？0116你是否常感感到心情情沉重、郁郁闷？1017你是否觉得得象现在在这样生生活毫无无意义？1018你是否常为为过去的的事忧愁愁？1019
8、你觉得生活活很令人人兴奋吗吗？0120你开始一件件新的工工作困难难吗？1021你觉得生活活充满活活力吗？0122你是否觉得得你的处处境毫无无希望？1023你是否觉得得大多数数人比你你强的多多？1024你是否常为为些小事事伤心？1025你是否常觉觉得想哭哭？1026你集中精力力困难吗吗？1027你早晨起的的很快活活吗？0128你希望避开开聚会吗吗？1029你做决定很很容易吗吗？0130你的头脑象象往常一一样清晰晰吗？01表现为抑郁郁的评分分为：回答为“否否“的被认认为是抑抑郁反映映的问题题：1, 5, 7, 9, 155, 119, 21, 277, 229,330回答为“是是“的被认认为是抑抑
9、郁反映映的问题题：2, 3, 4, 6, 8, 100, 111, 12, 133,144, 116, 17, 188, 220, 22, 233, 224, 25, 266, 228评分=所有有问题的的答案解释（1）对对于结果果应给予予慎重的的解释（2）评分分位于00100，正常常；111133 边界界状态；1430 抑郁老年人信心心量表(PGCC)因子1激越1今年有更更多的琐琐事因扰扰我。 是 (否否)2我有时时因为过过分担心心而不能能入睡。 是(否)3我为许许多事情情感到难难过。是是 (否否)4我对许许多事情情感到恐恐惧。 是 (否否)5我在理理智上失失去控制制的次数数比以前前多了。是是
10、 (否否)6多数时时间内我我感到生生活艰难难。是 (否)7我做事事时很紧紧张。 是 (否否)8我很容容易坐立立不安。 是 (否)因子2对自己己年龄的的态度1随着我我年纪变变老事情情越来越越糟。 是 (否否)2我的精精力和去去年一样样旺盛。(是) 否3今年有有更多的的琐事困困扰我 是 (否否)4人老了了自然就就不中用用了 是 (否否)5我老了了之后发发现事情情比原先先想象得得好。(是) 否6我有时时感到生生命没有有价值。 是 (否)7我现在和和年轻时时一样幸幸福。(是) 否否因子3孤独与与不满1你是否否在很多多时间里里感到孤孤独? 是 (否)2我常与与朋友及及亲戚见见面。(是) 否3我有时时感到
11、活活着没什什么意义义。是 (否否)4多数时时间里我我的生活活很艰难难。 是 (否)5你是否否对自己己目前的的生活感感到满意意? (是) 否否6我为许许多事情情感到难难过。是是 (否)7人们的的过去比比现在幸幸福。 是 (否)8人应该该为今天天生活，而而不应为为明天担担忧。(是) 否生活满意度度指数(LSII)生活满意度度指数(LSII)是=1不是=2一般=31当我老老了以后后发现事事情似乎乎要比原原先想象象得好2与我所所认识的的多数人人相比，我我更好地地把握了了生活中中的机遇遇3现在是是我一生生中最沉沉闷的时时期4我现在在和年轻轻时一样样幸福5我的生生活原本本应该更更好些。6我所做的的事多半半
12、是令人人厌烦和和单调乏乏味的7我估计最最近能遇遇到一些些有趣的的和令人人愉快的的事8我现在做做的事和和以前做做的事一一样有趣趣9我感到老老了、有有些累了了。10我感到到自己确确实上了了年纪，但但我并不不为此而而烦恼。11回首往往事，我我相当满满足12即使能能改变自自己的过过去，我我也不愿愿有所改改变13与其它它同龄人人相比，我我曾做出出过较多多愚蠢的的决定14与其它它同龄人人相比，我我的外表表较年轻轻15我已经经为一个个月甚至至一年后后该做的的事制订订了计划划16回首往往事，我我有许多多想得到到的东西西均未得得到17与其它它人相比比，我惨惨遭失败败的次数数太多了了18我在生生活中得得到了相相当
13、多我我所期望望的东西西19不管人人们怎样样说，许许多普通通人是越越过越糟糟，而不不是越过过越好了了生活满意度度指数BB(LSSIB)生活满意度度指数BB(LSSIB)1你这个年年纪最大大的好处处是什么么2今后五年年你打算算做什么么?你估估计今后后的生活活会有什什么变化化3你现在生生活中最最重要的的事情是是什么?4与早期的的生活相相比，你你现在是是否幸福福?5你是否曾曾担心人人们期望望你做的的事你却却不能胜胜任你无法法满足人人们对你你的要求求?6如果你想想怎样就就能怎样样，那么么你最喜喜欢生活活在哪里里(国家家名)?7你感到孤孤独的时时间有多多少?8你感到生生活无目目的的时时间有多多少?9你希望将将来与好好朋友在在一起的的时间更更多一些些还是自自己独处处的时间间更多一一些?10你在目目前的生生活中发发现多少少不幸的的事情?11当你年年迈之后后，事情情比原先先想
