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1、医院医务人员手卫生制度1.目的进一步加强本院医务人员手卫生，预防和控制医院感染，提高医 疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。2.标准2.1术语和定义。2.1.1手卫生hand hygiene。为洗手、卫生手消毒和外科手消 毒的总称。2.1.2洗手handwashing。医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗 手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.1.3卫生手消毒antiseptic handrubbing。医务人员用速干 手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。2.1.4外科手消毒surgical hand antisepsis。外科手术前医 务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再
2、用手消毒剂清除或者杀火手 部暂居菌和减少常居菌的过程 使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性2.1.5常居菌resident skin flora。能从大部分人体皮肤上分 离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清 除。 如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属 等。一般情况下不致病。2.1.6暂居菌transient skin flora。寄居在皮肤表层，常规 洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获 得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。2.1.7手消毒剂hand antiseptic agent。用于手部皮肤消毒， 以减少手部皮肤细菌的消
3、毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。2.1.8速干手消毒剂alcoholbased hand rub。含有醇类和护 肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。2.1.9免冲洗手消毒剂waterless antiseptic agent。主要用 于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和 泡沫型。2.1.10手卫生设施hand hygiene facilities。用于洗手与手 消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手 消毒剂等。2.2手卫生的管理与基本要求。 2.2.1医院应配备有效、便捷的手卫生设施：2.2.1.1 采用流动水洗手，医院的手术室、产房、
4、重症监护室等 重点部门应当采用非手触式水龙头开关;2.2.1.2 用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器 应当每周清洁和消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应 弃去，使用的固体肥皂应保持干燥;2.2.1.3 配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应 当避免造成二次污染;2.2.1.4 应配备合格的速干手消毒剂：(a) 应符合国家有关规定；(b) 宜使用一次性包装；(c) 医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂 无异味、无刺激性等。2.2.1.5 外科手卫生设施应当遵循以下原则：(a) 外科洗手池应设置在手术间附近，大小髙矮适度，能防止 洗手水测溅出，池面光
5、洁、易于清洁；洗手池应每日清洁与消毒；(b) 外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应 当少于手术间的数量；(c) 外科洗手应配备清洁剂，符合2.2.1.2的要求；可以使用 肥皂、皂液，有条件的医疗机构可使用抗菌肥皂或者皂液；(d) 用于刷手的海绵、手刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或 者一次性使用；(e) 外科手消毒剂应取得卫生部许可批件，有效期内使用；手 消毒剂的出液器应当采用非接触式，消毒剂宜采用一次性包装；手消 毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；(f) 外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、 灭菌；(g) 洗手区域应配备计时装置、洗手流程及说明图。2.2.2 医
6、院应定期开展手卫生的全员培训，使全院医务人员增强 无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手 卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。2.2.3 手消毒效果应达到如下要求：2.2.3.1卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm2。2.2.3.2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfu/em2。2.2.3.3 各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。2.3 手卫生依从性监测与管理。2.3.1 手卫生依从性监测与管理重点监测手卫生指征明确和有 高风险的科室，兼顾普通科室。2.3.1.1 重点监测科室：住院部各科室、手术室、急诊科、门诊 各科、补液室（包括肌注室）、配
7、药中心、检验科、辅助检查科室。2.3.1.2 普通监测科室：西药房、中药房、食堂、机关科室。2.3.2 重点监测科室应设立1名本科室手卫生自查与监督人（感 控小组长），负责每月对本科室所有工作人员（包括医生、护士、进 修医生、实习生、工勤人员）手卫生执行情况进行观察与监督，并做 好记录。2.3.3 重点监测科室手卫生自查监督程序：科室手卫生监督负责 人每月对本科室工作人员进行 4次（每周1次）手卫生依从性及质 量检查，检查按照院感科提供的手卫生依从性调查表进行。2.3.4 重点监测科室手卫生自查资料：每个月5日前科室手卫生 监督员将本科室上个月的手卫生依从性调查表交院感科汇总统计。院 感科汇总
8、后将原始检查表交回科室保管备查。未按时提交检查结果或 数据造假，扣罚科室质控分数。2.3.5 医院感染控制科：2.3.5.1 医院感染控制科应加强对全院医务人员手卫生工作的培训、指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。2.3.5.2 医院感染控制科每季度对全院各科室(包括重点监测科 室和普通科室)手卫生执行情况进行质量控制与抽查。2.3.5.3 医院感染控制科收集、汇总、统计全院科室手卫生执行 质量情况，并定期反馈结果。2.4 洗手与卫生手消毒。2.4.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：(a) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂 (皂液)和流动水洗手。(b) 手部没有肉眼可见
9、污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手 代替洗手。2.4.2如果手无可见污染，下列(a)(e)的临床操作，最好使用速干手消毒剂，也可用肥皂(皂液)和水洗手;(f)操作用普通或抗菌肥皂和水洗手或用速干手消毒剂擦手。(a) 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动 到清洁部位时。(b) 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。(c) 穿脱隔离衣前后，摘手套后。(d) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。(e) 接触患者周围环境及物品(包括医疗设备)后。(f) 处理药物或配餐前。注;世界卫生组织(WHO)推荐的5个手卫生时刻：接触病人前； 清洁
10、/无菌操作前;接触病人血液、体液、分泌物、排泄物后； 接触病人后;接触病人周围环境物品后。2.4.3下列(a)(b)的临床操作，应先洗手，然后进行卫生 手消毒：(a) 接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病 微生物污染的物品后。(b) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者 污物之后。2.4.4医务人员洗手方法，见WHO手卫生指南。2.4.5 医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：(a) 取适量的速干手消毒剂于掌心。(b) 严格按照WHO手卫生指南医务人员洗手方法A.3揉搓的步 骤进行揉搓。(c) 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。2.5 外科手消毒。2.5
11、.1 外科手消毒应遵循以下原则：(a) 先用流动水洗手，然后用外科手消毒剂消毒。(b) 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行 外科手消毒。2.5.2 外科洗手方法与要求：(a)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。(b) 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3,并认真揉 搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。(c) 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。(d) 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。2.5.3 外科手消毒方法：(a) 冲洗手消毒方法：取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部 位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓2min6min,
12、用流动水冲净双手、 前臂和上臂下1/3,无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。 特殊情况水质达不到要求时,手术医师在戴手套前,应用醇类手消毒 剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵 循产品的使用说明。(b) 免冲洗手消毒方法：取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手 的每个部位、前臂和上臂下1/3,并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消 毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。2.5.4 注意事项。(a) 不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。(b) 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并髙于肘部，使 水由手部流向肘部。(c) 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。(d) 术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。(e) 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中 ;揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用 ;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
