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1、金唐公司慢病管理系统按中国 CDC 慢病管理业务信息技术规范修改需求一、金唐公司慢病管理系统与CDC 慢病管理业务信息技术规范差异：中国 CDC慢病管理的主要业务功能包括六方面：1、收集服务人群健康信息；描述：收集人群健康信息；CDC ：通过信息采集表收集人群健康信息；采集表见附件1；金唐：通过门诊、体检、健康档案收集健康信息；异同： CDC采集人群健康档案信息采集方式不一样，CDC对人群的采集表内容比较丰富，对人群行为评估提供了一定的基础；金唐人群采集方式多种来源，对高危、慢病患者发现及时与准确，但缺少一些对行为因素的评估数据；如膳食、饮酒、身体活动、吸烟在金唐中采集的数据也有记录，但没有
2、CDC中采集表数据详细；2、识别高危人群和人群分类；描述：人群分类信息收集的主要目的是为了识别慢病高危个体和患者，是慢病管理工作的重要环节，因此，收集的信息应简单、易测量和客观。可以通过询问、测量和实验室检测进行收集。询问收集的主要信息应包括个人一般情况、慢病病史、吸烟情况；体格检查应包括身高、体重、腰围和血压的测量；实验室检查应包括空腹血糖、血胆固醇和血甘油三酯等。异同：人群分类依据 慢病管理业务规范 中的人群分类及个人健康指标判断标准3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；描述：通过询问、体格检查和实验室检查等方法收集管理对象的行为危险因素和生物危险因素有关信息，并作为评价的基础。异
3、同：金唐记录了人群的行为及生物危险因素， 有些行为因素评估无法按 CDC 的行为评估标准评估；因为采集的行为因素内容不全；问题：在门诊、体检中如按 CDC提供的采集表内容询问，可能影响现在的看病的业务流程效率；4、个体化行为危险因素干预和患者管理；描述：各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法，针对高危个体和高血压患者的膳食、身体活动、限酒和戒烟指导方法。异同：金唐在高危及慢病随访表中都有相应的危险因素干预，并有相应的行为危险因素建议；基本通过询问指导的方法干预；同时也记录了相应的询问信息；问题：在每次高危、慢病随访过程中是否都需要详细
4、的记录行为危险因素内容，如记录的话则内容比较多，工作量则加大；5、管理效果评价；描述：根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价；CDC：膳食：根据管理对象个人膳食信息，评价其膳食摄入、膳食结构、能量摄入等情况。饮酒：根据管理对象饮酒情况，评价其酒精摄入量和改善情况。身体活动：根据管理对象身体活动信息， 评价其身体活动水平改善情况。吸烟：对吸烟的量、吸烟习惯，或戒烟情况进行评价；生物指标：对管理对象体重、腰围、血压、血脂、血糖等生物指标的动态变化情况进行评价。高血压患者： 根据随访信息对高血压患者危险因素控制、 依从性和治疗效果等进行评价。金唐
5、：金唐依据宁波市关于加强慢性病社区综合防治工作的通知、 2005年度高血压防治方案 中的随访标准执行， 并提供了一系列的随访提醒、通知等流程；慢病管理效果评估根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理层别和组别。评估标准如下：每年对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在 140/90mmHg以下 (9 个月 ) 尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在 140/90mmHg一下 (6 个月 -9 个月 )不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下
6、(=6个月 )问题：金唐现依据据每次的随访询问指导方式如膳食、饮酒、身体活动、吸烟，根据询问对象的改善情况给予建议及记录结果； 问：是否需要在每次随访中记录询问的行为因素详细信息根据信息数据计算机根据评估标准得出评估结果；这样如同以上提到会加大工作量；6、人群慢病信息汇总分析描述：按采集表筛查的方式统计人群慢病信息；二、金唐公司慢病管理系统修改规划：概述：金唐慢病管理系统为社区医疗服务系统的其中子系统与健康档案、门诊医生、健康体检、残疾康复、健康教育、计划生育、出院回访等子系统无缝连接，针对国家 CDC的标准与要求，集合姜山等社区卫生服务中心一年多来慢病管理实践经验与慢病管理实际工作要求， 我
7、们计划对现有的慢病管理系统做重新构架，进一步完善软件功能， 使其即能满足实际工作的需要又能符合国家 CDC的有关要求。新的慢病管理系统将由五大功能模块组成： 慢病信息采集、临床信息采集、 日常工作、信息上报、统计报表。1、慢病信息采集：慢病人群筛查；增加高危、慢病人群信息采集表，以满足行为因素评估及统计分析需求；保留现有的人群信息采集方式，但在统计中加以分离，可区分统计数据的来源；2、临床信息采集：通过医院HIS的门诊医生、住院医生系统、体检系统等临床业务系统采集的慢病动态信息3、日常工作：对社区慢性病人的日常管理与服务工作4、信息上报：与中国 CDC慢病系统的接口功能，接口需交换的数据如下：
8、数据描述说明居民唯一编码现住址行政区划代码建档时间上报时间性别出生日期职业文化程度高血压知晓情可被诊断为高血压的高血压患者在建档前是否知道自己患有高血压2 周内是否服用在本次建档前的两周内降压药服用降压药糖尿病知晓情况可被诊断为糖尿病的糖尿病患者在建档前是否知道自己患有糖尿病糖尿病药物治在本次建档前的两周内是否使用降糖药现在吸烟者戒烟者被动吸烟者每日酒精摄入量总能量摄入量膳食脂肪供能比粮谷类食物供能比油脂摄入量 /人 /天盐份摄入量 /人 /天身体活动水平格式不一致身高体重腰围收缩压舒张压空腹血糖血胆固醇血甘油三酯血高密度脂蛋白胆人群分类高血压危险分层尼古丁依赖分级5、慢病统计分析报表将划分为
9、四大类：医院个性类报表区疾控中心类报表省卫生厅类报表；中国 CDC慢病业务规范类报表；附件一表 1，慢病高危人群和患者筛查信息表居民编码：（19 位）一、一般信息1.1 姓名 _1.2 性别男女1.3 出生日期年月日1.4 证件号码（身份证、军官证、护照）1.5 家庭地址 _1.6 联系电话（固定电话、手机）_二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1 在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？患有高血压血压正常测过但不清楚从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压 mmHg舒张压 mmHg2.2.2您近 2 周内是否服用降压药？ 是 否 2.2 在本次测量血糖前，您是否了解
10、自己的血糖情况？患有糖尿病患空腹血糖受损或糖耐量受损血糖正常测过但不清楚从未测过您近 2 周内是否使用治疗糖尿病的药物？是否2.3 在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？血脂异常血脂正常测过但不清楚从未测过2.4 您知道自己目前的体重吗？知道不知道2.5 您是否曾被告知患有以下其他慢病？冠心病是否脑卒中是否慢性阻塞性肺部疾病是否癌症是否三、吸烟3.1 到目前为止，合计起来您是否吸足100 支烟或 3 两烟叶？是否3.2 过去 30 天，您是否吸过1 支以上卷烟？（可以代换为烟叶）是否3.过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？没有1-2天 3-4 天 5-6 天 7 天4.过去一周中
11、，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ 1 没有 0-15 分钟 16-30 分钟 31-60 分钟 61 分钟 -2 小时 2小时以上四、体格检查4.1 身高： .厘米4.2 体重： .公斤如果是育龄女性，是否处于孕期是否4.3 腰围：厘米4.4 血压（两次均值）收缩压 mmHg舒张压 mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖(FBG) ： . mmol/L或 mg/dl5.2血总胆固醇(TC) ： . mmol/L或 mg/dl5.3血甘油三脂(TG) ： . mmol/L或 mg/dl信息收集人签名：_收集日期：年月日表 2.1 ，膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数1.1 其中 6 岁及以下的人数2.你早餐通常在哪里吃？家里 食堂 餐馆不吃3.你午餐通常在哪里吃？家里食堂 餐馆不吃4.你晚餐通常在哪里吃？家里 食堂 餐馆不吃二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？. 两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜？. 两7.您平均每天吃多少水果？ . 两8.您平均每天饮水量是多少？（1 杯=250ml ） 杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？每天 1-2次每周5-6次每周3-4次每周1-2次每月1-3次每年6-11次基本不吃或不吃9.1 您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？. 两10. 您通常食用水产品的次数？每天
