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1、渭源县五竹卫生院 住 院 病 历科别：中医科 床号：中2床 住院号：120882 姓名:* 职业:农民 性别:男 住址:五竹乡路麻滩村 民族:汉 入院日期2012年12月06日 年龄: 42岁 记录日期2012年12月06日 籍贯:甘肃渭源 病史陈述者:患者 婚否:已婚 可靠程度: 可靠 主 诉：腰部疼痛不适1月，加重1周。现病史：患者于入院前1月，无明显诱因出现腰部疼痛，放射至下肢疼痛麻木，行走后加重，就诊于当地私人诊所，给予口服药物治疗具体用药及剂量不详，疗效欠佳，于1周前就诊于上湾卫生院，经住院治疗，病症未见明显缓解。故来我院中医科门诊就诊，经检查后以“腰痛椎间盘突出症收住我科。现症见：
2、神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，无长期毒物接触史及放射线接触史，无不良特殊嗜好。 家族史：父母非近亲结婚 。均身体健康，否认家族性先天性遗传代谢性病史。 体 格 检 查西医体查： T:36.6 P: 77次/分 R:20次/分 Bp:120/80mmHg第 1 页住院门诊病历续页姓名：王国平性别：男年龄：55岁住院号：120882发育正常,营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及
3、肿大。头颅五官端正，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气不良，鼻翼扇动不明显。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率77次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下无触及，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，腰椎活动度降低，无成角畸形，L5椎体叩痛+，椎旁肌痉挛，深压试验+加强试验+，踝反射减弱，双膝反射存在，Kerning征(-)，Babinski征(-)， Brudzinski征(-)。直腿抬高试验+。 中医体查： 神清，精神欠佳，腰部疼痛，痛有定处，日轻夜重，痛如针刺，不能转侧，舌质暗紫，脉涩。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 中医分型：气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出。 医生签名： 第2页
