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1、经皮冠状动脉成形术的说明？同意书患者姓名于年月日时分进行了以下说明。医师（签字或盖章）陪同者（签字或盖章）1 病名？病状给心脏输送氧气及血液的动脉（冠动脉）产生动脉硬化，血管变得（狭窄？梗塞）因此心脏肌肉的血液的流通受阻。这种病症我们把它称作（狭心症？心肌梗塞）。2 .手术名及其内容（施行预定日：年月日）经皮冠状动脉成形术。PercutaneousCoronaryIntervention:PCI和冠状动脉造影一样进行局部麻醉，在大腿跟？手腕等血管中插入引导钢丝并通过它将治疗用向导导管插入冠状动脉进行龟族。确认到狭窄？梗塞病变后，把向导导管中通入细钢丝（向导钢丝），经过病变部位，沿着钢丝把气球带
2、到病变部位使血管扩张。为防止再狭窄使用金属网（帐篷），或者病变部变硬因而气球无法通过时，将采取削掉硬血管的钻头（冠状动脉旋磨术）等来进行扩张。仅靠造影而无法充分判断病变时，会向血管内插入超声波导管进行判断。通常需要1到2个小时完成，但是根据病变状态和身体血管动脉的硬化程度而有所不同。此外，检查及其前后所得数据有时会用作今后检查？治疗改善，医学发展的参考。2治疗的危险性？并发症经皮冠状动脉形成术并非全无危险性。把器具和药物放入体内，使动脉硬化的冠状动脉慢慢的扩张，则需考虑血管内会出现的种种障碍，并需经常考虑到任何不测事件发生。出欠？血管损伤：向导钢丝和导管采取柔软材质做成，因此一般不会出现损伤血
3、管并引发出血的现象。但是万一发生时就必须在全身麻醉情况下进行止血手术。皮下出血时在血肿被吸收之前会有疼痛症状以及皮下出血后的颜色会暂时残留。根据程度不同有时会有生命危险，但几率非常低。神经损伤：局部麻醉和钢丝插入？细针穿刺，以及术后压迫和因长时间保持同一个姿势导致上述出血而引发的压迫和刺激等会造成神经损伤，并带来麻木麻痹症状。穿刺时，压迫时，其它放入导管及其附近产生麻痹感时请尽快通知我们。对造影剂？麻醉剂等有过敏现象：如果对造影剂，麻醉剂还有其它必需药物有过敏现象，使用这些药物后会有不舒服，血压低下，呼吸困难等症状的发生。检查前会做确认，但不能保证所有的情况都在预想范围内，万一出现过敏反应我们
4、会立即做出相应处理。一般情况下，因造影剂过敏而导致死亡的并发症几率大约为10万例中1人。肝素起因性血小板减少症（HIT）:检查中为防止血管闭塞会使用名为肝素的抗凝固药（使血液不易凝固的药）。以前使用过此种药物的患者中有极少数人会对肝素产生的抗体，在此状态下如果再次使用肝素则身体会对其产生过激反应，使得血管内血液凝固，致使引发心肌梗塞，脑梗塞，肺塞栓等并发症的可能。有HIT嫌疑时将停止肝素使用，并将抗凝固药换为特殊药物。（0.55%）不正脉：由于导管和造影剂的刺激等可能引发各种不正脉，具备万一发生严重的不正脉时也能对应的体制并在此体制下进行检查。心肌梗塞：伴随向导导管，导管的使用而可能产生冠状动
5、脉梗塞，有时需要进行紧急冠状动脉旁道手术。（0.3%以下）脑梗塞：因导管等造成动脉硬化的血管中所附着的胆固醇块剥落因而阻塞脑血管，产生脑梗塞，并有麻痹等症状。（0.06%以下）外周动脉闭塞：胆固醇剥落流入外周动脉偶尔会引起肾，腿部等血管梗塞。造成肾功能低下时？治疗不及时将产生严重后果，但机率极低。肾功能障碍：使用造影剂有时会造成原本就肾功能低下的患者其肾功能更加恶化。因此被判定为肾功能低下时将限制所使用造影剂的分量，或者通过检查前后的点滴及内服药等尽量阻止肾功能恶化。肾功能显著恶化时就需要进行血液透析。?感染症：同一般手术一样需要进行清洁操作，因此偶尔有细菌性感染发生。发生细菌性感染时进行适当
6、的抗生素投药工作。?X光辐射：由于X光辐射而造成皮肤红斑，溃疡，脱毛及其它辐射影响。?其它：除上述之外还有不测事态发生的可能性，我们将采取适当措施对应。?治疗后亚急性冠状动脉梗塞有23%、36个月后产生再狭窄的可能性有2030%。和治疗相关的并发症（包括程度轻微者）的发病频度为15%程度，重度的合并症较少，死亡率在0.5%以下。发生上述并发症，或者手术中病情恶化，或被判断为其可能性较高时，将按照下列内容进行处理。【心脏起搏】心律失常等引起心拍数减少时，为确保充足的脑血流量，从静脉开始到心脏加入电极导管，用电控制心拍节奏。【直流除颤仪】如发生致命性心律失常的话，使用电击来阻止心律失常。【心包引流
7、】血管和心脏有缺口，血液漏到了心包，积存的血液会压迫心脏，使心脏的动作变差（心脏压塞），所以将导管插入心包，排出积存的血液。【大动脉气球泵】从腿部血管将附有气球的导管插入大动脉，配合心脏的节拍进行辅助，可减轻心脏的负担，使冠状动脉的血液流量增加肺经皮的心肺辅助装置】在腿部动脉和静脉插入粗导管，来临时代替心脏和肺。【人工呼吸器】因呼吸停止，心脏衰竭等不能保证呼吸的情况下，在麻醉状态下往肺部插入导管，使用人工呼吸器进行机械呼吸辅助。【紧急手术】血管破裂，冠状动脉根部梗塞，被认定为继续导管治疗危险性极高的情况下，有时会进行紧急绕行手术。4 .实施手术的必要性和不实施手术的预想过程冠状动脉的重要部分有
8、狭窄，梗塞的病变，心肌大部分处于缺血（血液不足）状态。为去除这种病变，只用药物疗法是非常困难的，需要进行冠状动脉形成手术。只用药物疗法不久将会造成冠状动脉病变恶化，导致本部分心肌坏死造成心肌梗塞的可能性较高。心肌梗塞时因心功能不全和严重的心律失常而导致死亡的可能性较高（约为2030%）,并且，即使得以保留生命其心脏活动也比以前恶化，甚至不能像以前一样正常生活。5 .与其它治疗方法的比较作为其它治疗法有药物疗法，冠状动脉绕行手术。药物疗法可延缓病变发展，对心肌梗塞的发症有一定程度预防，但是只有这点不能够去除冠状动脉病变，需要和导管治疗以及绕行手术等的血流重建手术并用。绕行手术采用全身麻醉后打开胸
9、腔，绕过冠状动脉病变部分重新连接可使血液流动的新血管。其优点是，可一次治疗多个部位，但与导管治疗相比，它给全身带来的负担较强，一般属于危险性较高的方法。6 .请回答以下有关过敏反应的问诊?到现在为止有没有过尊麻疹，哮喘，花粉症等过敏的症状？（有？无）?有血缘关系的亲属中有过敏症状的人吗。（有？无）?到现在为止有没有接受过使用血管造影剂进行的检查（有？无）?从前用血管造影剂进行检查有过敏反应的症状吗？（有？无）有关本次接受经皮冠状动脉成形术的目的，方法，合并症，我已接受充分的说明并在理解的基础上同意接受本次手术。并且也接受有关本次手术负责医师认为必要的诊疗行为。年月日患者姓名（签名或盖章）（本人无法签名时）代理承诺者姓名（签名或盖章）（关系）已收取副本收取者（签名或盖章）
