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1、科室质量与安全管理小组工作记录本目录1、科室质量与安全管理小组名单2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质控员职责4、科室质量与安全管理制度6、科室医疗质量与安全控制指标统计7、科室质量与安全管理年度工作计划（含业务学习、培训计划）8、科室质量控制小组月度活动记录9、科室质量控制小组活动季度小结、半年、全年总结备注：2、制度、职责、表格等格式请参加创建办要求。3、各科室除第8项外可先存为电子档的，待职能部门检查认可后统一打印 装订。科质量与安全管理小组成员名单组长：组员：姓名职务职称组长组员科室质量与安全管理小组职责1、科室质控管理小组由科室负责人、护士长以及质控 医师、护士等相关人员 3-6
2、人组成；科室主任是科室质量第 一责任人。2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量 与安全管理规章制度；3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、 指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监 督落实；5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾 病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科 室的质控工作制度、人员职责。6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护 理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医 疗文件书写质量工作。7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；9、科室医师资格准
3、入、临床岗位准入考核及在本科室 轮转培训的青年医师的业务培训及考核；10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法， 做好、临床路径、单病种质控管理工作；11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报 送院内主管部门。12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、 研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数 据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管 理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批 评教育及处理，并做好有关记录。科室质控员职责1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检 查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印
4、件以备查。2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质 量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和 落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操 作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室 质量管理各阶段存在的主要问题，并提由整改意见。3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写 规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正 常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每 月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一 次总结。4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全 科提由持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于 提高医疗质量
5、的整改意见及科室质控整改意见的落实情 况。5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工 作改进建议。科室医疗质量与安全管理制度一、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的 医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、 每月质控。、二、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每 次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内 容提由整改措施，并认真做好质控活动记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通 过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组 织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和 安全意 识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处
6、方、医嘱、申请单、护理文件等）,对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检 查，提由整改措施并落实。五、医疗质量与安全管理重点项目：（一）医疗制度、医疗技术 ？1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三 级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危 重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交 接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理 制度、医患沟通制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意 识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识
7、、基 本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历 质量评定表讲解和学习；2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的 医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和 病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录、临床路径与单病种管理 相关记录要求等。6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知 情同意谈话记录等）；治疗的
8、合理性，特别是抗精神病药及 抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有 无报告和记录，处方的合格率；7、归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）护理及医院感染管理1、各班职责落实情况；2、基础护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5、护理文书书写的规范性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理能力；8、医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情况；10、手卫生与自身防护落实；11、抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按规范使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院
9、感染预防与控制的各项工作。年 月XX科室医疗质量与安全控制指标统计备注：请各科室根据自己的专业对指标进行增减，括号备注 的说明删除。门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均费用住院患者药品费用实际药占比入院患者三日确诊率门诊抗菌药物使用率住院抗菌药物使用率危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数（手术科室）手术死亡例数（手术科 室）三级及以上手术例数（手 术科室）平均术前住院日（手术科室）非计划二次手术例数（手 术科室）手术后并发症发生例数甲级病案率成份输血率院内感染率切口感染率（手术科室）入出院诊断符合率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发
10、生的原因科主任签字年 月 日临床版医技版检查人次检查报告科学性和准确率检查报告误诊率报告及时性急诊（检验、心电图、影 像）常规检查项目自检查开 始到出具结果时间平诊（检验、心电图、影像） 常规检查项目自检查开始到 出具结果时间超声检查预约时间超声检查阳性率超声检查与主要诊断符合率X线诊断报告与手术病理对 照符合率（诊断符合率）大型X光机检查阳性率CT检查与主要诊断阳性率POC项目比对率报告单审核率成分输血比例输血适应症合格率处方复核率调配处方出门差错率药品收入占总收入比例米购抗菌约物品种数住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物处方比例抗菌药物使用强度I类切口手术预防使用抗菌药物比例住院患者外科
11、手术预防使 用抗菌药物时间控制在术 前30分钟至2小时比例I类切口手术预防使用抗菌 药物不超过24小时接受抗菌药物治疗住院患 者微生物检验样本送检率科主任签字年月 日XX科质量与安全管理小组工作计划（根据各科情况自行拟定，参考模版如下）1 .加强抗生素合理使用2 .加强科室应急、消防安全及建立无烟病房工作3 .落实临床路径及单病种工作4 .加强手术质量与安全管理5 .加强病案质量监控管理6 .迎接等级评审工作部署7 .病案质量检查与十大安全目标学习8 .病案质量检查与三级医师负责制学习9 .抗菌药物处方专项总结会10 .年终工作总结，制定下一年度工作计划（科室根据自身情况，各点展开形成详细计划
12、，可再补充工 作计划要点）备注：1.每月必须开展的内容：运行病历质量检查（每月开 展一次），对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。2 .重点开展的内容：抗菌素的合理应用分析、危急重症 患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落 实、大额医疗费用患者的管理和住院超过30天患者的管理等。3 .定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点 疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非 计划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人 员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开 展分析。活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准 第四章相关要求进行。4 .其他事项：科室质量与
13、安全管理小组活动，是做好科 室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工 作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分 析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规 范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相桂 钩。月份科室质量与安全管理小组专题活动记录（格式模板）地点：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：发现的问题：改进目标和措施：效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：附：科室医疗质量与安全管理检查持续改进记录单（统一印刷发至各科室），至少每月一次，随时有问题可随时记录。科室医疗质量与安全管理检查持续改进记录单检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问 题（包括患者姓 名、住院号、存 在问题、相关责 任人等）改进措施效果评价质控员签字年 月日科主任签字年 月日
